“集束化”方案 “树状”流程

    针对免疫抑制患者重症感染的难治性，北京协和医院加强医疗科历时四年，对103例患者进行探索，采取“集束化治疗策略”，取得了显著疗效，明显降低了医疗费用，改善了患者的存活率，使我院免疫抑制人群重症感染的死亡率从78.6%降至43.2%。目前这项技术荣获2008年度北京协和医院医疗成果奖。

    “集束化策略”首先是将能有效降低病死率的多种治疗措施进行归纳、优选，形成“集束”或“捆绑”的具体内容，进而根据治疗需求按时间顺序制定出详细的流程图，同时对流程中的每一步都进行严格的时间限制，从而赋予“集束化策略”强大的约束力，让每一位患者都能在规定的时间内接受最有效的治疗。。 

     在免疫抑制人群重症感染救治中，集束化策略如何实施？正确决断、支持治疗和医护配合构成该策略“捆绑”的三项重要内容。ICU医生首先需要对病史、前期治疗、临床表现、查体结果、影像资料、脏器功能等进行快速评价，迅速做出初步判断——患者是否存在感染？最可能的感染部位？感染严重程度？何种抗感染药物最佳？该策略要求在诊断感染1小时内留取培养并合理使用抗感染药物；如果患者合并器官功能障碍，“集束化策略”则涵盖复杂而有序的6小时复苏集束治疗和24小时器官功能支持集束治疗。要求在6小时内完成休克复苏，在24h内采取一系列脏器保护和支持措施，为抗感染药物起效赢得宝贵时间。可以说在每一时间点都列有既定目标及具体方案，确保其贯彻实施，而方案实施的每一步都需要最佳的医护配合。随后根据治疗反馈，在24-48h内结合生物标记物、微生物学或有创检查结果，进一步滴定抗感染药物，使其在最短的时间内达到最恰当，而不是药物越多越好。可以说在这项“集束化策略”中，针对每一项既定目标都有严格的达标时间要求，可谓“争分夺秒”、“紧张有序”。 由于免疫抑制患者对感染的易感性强、病原菌复杂多样及基础疾病所致的免疫低下，造成感染来势凶猛，进展迅速，故死亡率居高不下，如何降低该人群的病死率是该领域所面临的难题。2006年以前，临床普遍采用“广覆盖”策略，试图通过应用多种抗感染药物尽可能覆盖所有可能的病原微生物，不仅花费巨大，而且药物副作用明显增加，更重要的是患者的预后并没有改善。北京协和ICU从2006年起，不断摸索、研究和总结，率先在中国重症医学领域提出并应用“集束化策略”指导该类患者的救治，并使该人群的死亡率从78.6%降至43.2%，取得了令人鼓舞的成绩。

     ICU科石岩医师介绍说，与其说“集束化策略”是一种治疗原则与方法，更不如说它是将管理理念付诸医疗实践，其核心是“方案化指导患者管理”，目标是提高“医疗措施的执行力”，保证集束化策略得到最大程度的贯彻和实施。 北京协和医院提出的“集束化策略”为我们展示了免疫抑制人群重症感染救治的全新理念。可量化而又易于执行的“树状”流程图，使方案实施有章可循，有据可查，不仅操作性强，而且对医护人员形成极强的约束力，正是这种制度化的优化组合方案，规范了医护人员的治疗行为，从而使治疗落在实处，并最终改善了患者的预后。

 

实习记者 蔡志玲

 

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