摘要
目的 评估尼泊尔远西省坎钱普尔县比姆达塔市第10区五岁以下儿童的营养状况，并确定相关因素。
设计 基于社区的横断面研究。
地点 比姆达塔市第10区，该市人口第二多的区。
参与者 共有248名6-59月龄儿童，通过简单随机抽样从当地维生素A补充计划编制的合格儿童名单中选出。患病超过7天、有身体畸形或母亲为文盲的儿童被排除。数据收集于2024年1月2日至5月25日进行。
结果指标 营养状况使用人体测量指标（年龄别身高-发育迟缓、身高别体重-消瘦和年龄别体重-体重不足）进行评估，依据世界卫生组织儿童生长标准。测量使用ShorrBoard身高测量板（精确至0.1厘米），并使用WHO Anthro V.3.1.0软件计算Z分数。数据使用EpiData V.3.1和SPSS V.20进行分析。计算描述性统计量，卡方检验识别候选变量，用于多项逻辑回归以确定与营养状况相关的因素。
结果 研究发现，第10区35.08%的五岁以下儿童受到某种形式的营养不良影响。观察到营养不良与纯母乳喂养实践之间存在显著关联，强调了早期婴儿喂养实践的重要性。使用似然比和皮尔逊卡方检验确认了模型拟合度。
结论 营养不良仍然是比姆达塔市五岁以下儿童面临的一个重大公共卫生问题。建议采取干预措施，重点推广纯母乳喂养、改善母亲教育并加强家庭粮食安全，以改善儿童营养结果。
数据可用性声明 数据可根据合理要求提供。去标识化的参与者数据和研究编码手册可在发表后根据合理要求向通讯作者索取，并需遵守机构数据共享政策。
引言
全球范围内，营养不良仍然是一个严峻的公共卫生挑战，深刻影响着儿童的福祉、成长和发展。它既包括营养不足，以消瘦、发育迟缓和体重不足为特征；也包括营养过剩，即因能量摄入相对于消耗过多而导致超重或肥胖。营养不足是由于营养素摄入不足或吸收不良引起的，在儿童早期尤其令人担忧，因为其对身体和认知发育造成的损害往往是不可逆的。营养不良是全球儿童死亡的主要原因之一，占所有儿童死亡的近一半，同时还损害长期生产力和经济进步。全球约有1.49亿五岁以下儿童发育迟缓，4950万儿童消瘦，超过6.9亿人仍然营养不良。
在尼泊尔，尽管进行了多年的干预，营养不良仍然是一个重大的公共卫生问题。2022年尼泊尔人口与健康调查估计，25%的五岁以下儿童发育迟缓，19%体重不足，8%消瘦，1%超重。尽管这些数字与2016年NDHS报告的36%发育迟缓和27%体重不足相比有所下降，但各地区和社会经济群体间的进展仍不均衡。促成因素包括不良的饮食习惯、安全饮用水获取受限、孕产妇保健不足以及社会经济不平等。在尼泊尔，种姓、民族和性别不平等进一步扩大了营养差距。虽然维生素A补充、驱虫以及孕期铁和叶酸分发等公共卫生项目已取得可观的覆盖率，但它们未能充分解决营养不良的根本原因。
儿童营养不良是国家整体健康和经济状况的关键指标。它与智力下降、工作生产力降低以及成年期产科并发症相关，强调了早期干预的重要性。在尼泊尔，营养不良的儿童面临更高的反复感染、延迟入学和认知发育受损的风险，尤其是在坎钱普尔等地区，有限的卫生基础设施和高贫困水平加剧了问题。研究表明，每年在每个儿童身上投资区区10美元用于营养项目，就能防止数百万儿童死亡并显著减少发育迟缓。
尽管全球和国家做出了努力，但在解决营养不良问题，尤其是在研究不足的地理和社会经济背景方面，仍然存在差距。坎钱普尔县的比姆达塔市在营养不良研究中受到的关注有限，导致对该地区儿童营养不良患病率和决定因素的认识存在空白。因此，本研究的主要目的是评估比姆达塔市6-59月龄儿童的营养状况，重点关注营养不足。次要目标包括确定导致营养不足的社会人口学和喂养实践，这对于指导地方干预和政策决策具有相关性。
方法学
研究设计与地点 一项基于社区的横断面研究于2024年1月2日至5月25日在尼泊尔远西省坎钱普尔县比姆达塔市第10区进行。第10区是有目的地选择的，因为它代表了该市内人口最稠密的地区之一，约17%的人口为五岁以下儿童。本研究旨在评估该社区五岁以下儿童的营养状况及相关因素。
研究人群与资格标准 研究人群包括居住在第10区至少6个月、年龄在6-59月龄的儿童。连续患病超过7天或有影响人体测量结果的身体畸形的儿童被排除在研究之外。父母或法定监护人在参与前提供了书面知情同意书。
样本量计算 使用柯克伦有限总体公式计算所需样本量：
其中，Z=1.96（对应95%置信水平），p=0.28（根据2022年NDHS，远西省发育迟缓患病率），q=1-p，d=0.05（误差范围）。患病率的选择基于最新的2022年NDHS省级估计，以反映当地背景；95%置信水平确保了足够的精度；允许误差d=0.05是为了在样本量可行的情况下平衡准确性。
初始样本量n₀估计为312。根据第10区五岁以下儿童有限总体n=787进行有限总体校正，并考虑10%的无应答率后，最终样本量为248。
抽样程序 采用简单随机抽样技术选择参与者。抽样框架来自当地卫生站在女性社区健康志愿者协调下保存的维生素A补充计划登记册。我们承认，使用此登记册可能会引入选择偏倚，因为未参加维生素A计划的儿童可能具有不同的营养状况。编制了一份合格儿童名单并分配了唯一识别号。使用Microsoft Excel生成随机数以选择参与者。
在无应答的情况下，会联系名单上的下一名合格儿童。FCHV协助现场调查员定位住户。提供了描述抽样程序的流程图。
数据收集工具与程序 数据通过使用结构化问卷对母亲或主要照护者进行面对面访谈收集。自建的结构化问卷改编自经过验证的工具，包括2022年NDHS和WHO儿童生长标准。然而，改编后的问卷在数据收集前未在研究环境中进行正式的心理测量验证。
该问卷在具有相似社会人口学特征的邻近区对10%的样本进行了预测试，以确保清晰度、文化适宜性和理解度。根据预测试期间参与者提出的疑问和数据收集者的观察，进行了细微修订，包括改写模棱两可的问题、澄清当地术语以及调整回答类别。
我们承认，通过食物频率问卷和24小时膳食回顾收集的膳食数据可能存在回忆偏倚。为尽量减少这种情况，培训过的访谈员使用标准提示和视觉辅助工具，帮助照护者更准确地回忆膳食摄入。
根据补充在线文件2，问卷包含四个部分：
- A部分： 社会人口学特征。
- B部分： 婴幼儿喂养实践。
- C部分： 儿童期疾病。
- D部分： 人体测量。
数据收集员均为公共卫生毕业生，接受了为期两天的访谈技术和标准化人体测量程序培训。主要研究者和当地主管定期监测实地工作，以确保一致性和准确性。
人体测量 按照WHO标准程序测量儿童的身高/身长和体重。使用ShorrBoard测量身高和身长，精确至0.1厘米；使用校准的电子秤测量体重，精确至0.1公斤。对10%的参与者进行了重复测量，身高和体重的可接受差异分别保持在1厘米和0.1公斤以下。使用WHO Anthro软件V.3.1.0计算年龄别身高、身高别体重和年龄别体重的Z分数。
研究变量与操作性定义 因变量是营养状况，根据WHO Z分数临界值分为正常、营养不足或超重类别。
- 正常： Z分数在-2SD和+2SD之间。
- 营养不足： 任何指标（发育迟缓、消瘦或体重不足）的Z分数低于-2SD。
- 发育迟缓： 年龄别身高Z分数 < -2SD。
- 消瘦： 身高别体重Z分数 < -2SD。
- 体重不足： 年龄别体重Z分数 < -2SD。
- 超重： 身高别体重Z分数 > +2SD。
自变量包括儿童年龄、性别、喂养实践、近期患病、母亲教育程度、职业和家庭财富指数。
自变量的测量
- 儿童年龄和性别： 由母亲或照护者报告，并通过免疫接种或当地健康记录确认。年龄以月为单位记录，并分为6-23个月和24-59个月进行分析。
- 母亲年龄： 由母亲报告，分为<30岁或≥30岁。
- 母亲教育程度： 通过结构化问卷收集，分为无正规教育、基础教育、中学或本科及以上。
- 母亲职业： 由母亲报告，分为家庭主妇/农业或非农业/其他。
- 家庭财富指数： 使用基于家庭资产、住房特征和公用设施使用权的主成分分析确定，然后将家庭分为从最低到最高的五个财富五分位数，提供家庭社会经济地位的综合衡量指标。
- 婴幼儿喂养实践： 通过使用标准2022年NDHS和WHO指南的结构化访谈向母亲收集。变量包括：
- 早期开始母乳喂养（出生后1小时内 vs. 1小时后）。
- 纯母乳喂养（前6个月：是/否）。
- 持续母乳喂养（是/否）。
- 最低膳食多样性（≥五种食物组 vs. <五种）。
- 最低进餐频率（≥每天四次 vs. <每天四次）。
- 儿童期疾病： 母亲报告过去两周内任何疾病，包括发烧、腹泻或呼吸道感染。
数据处理与分析 每天检查数据的完整性和一致性。清理后的数据编码并录入EpiData V.3.1，并使用SPSS V.20进行分析。使用WHO Anthro V.3.1.0生成营养状况指标。计算描述性统计量，包括频率、百分比、中位数和四分位距。
应用Shapiro-Wilk检验评估连续变量的正态性。使用卡方检验进行双变量分析，以检验自变量与营养不足之间的关联。双变量分析中p≤0.05的变量被纳入多项逻辑回归模型，以确定营养状况的独立预测因子。使用方差膨胀因子评估自变量间的多重共线性，VIF>10的变量被仔细审查并处理以确保模型有效性。使用似然比检验、偏差、皮尔逊卡方和伪R平方统计量评估模型拟合度。统计显著性设定为p<0.05。
结果
表1总结了参与者的社会人口学和社会经济特征。在6-59月龄儿童中，中位年龄为28个月，其中29.8%的儿童年龄在24-35个月。性别方面，43.5%为女性，56.5%为男性。母亲中位年龄为26岁，84.7%的母亲年龄在30岁以下。种族方面，63.3%的参与者属于婆罗门/切特里群体，而34.7%为达利特。大多数家庭为联合家庭类型，68.5%的母亲受过中等教育。几乎所有母亲从事家务或农业，财富在各个五分位数之间均匀分布。
表2概述了婴幼儿喂养实践。早期开始母乳喂养比例很高，达95.2%，81.0%的儿童持续母乳喂养。然而，纯母乳喂养至6个月的比例很低，仅为14.9%，只有32.3%的儿童达到最低膳食多样性。虽然许多儿童达到了最低进餐频率，但在辅食喂养实践方面存在显著差距。此外，8.9%的五岁以下儿童在过去两周内曾患病，发烧和发烧伴腹泻是最常见的疾病。
表3概述了第10区五岁以下儿童的营养状况，通过人体测量评估。大多数儿童营养状况正常，但35.1%的儿童营养不良，5.2%超重。这些发现凸显了营养不足比超重更为普遍，强调了在该社区进行针对性营养干预的必要性。
在线补充图1以韦恩图形式展示了儿童中发育迟缓、消瘦和体重不足的患病率及其重叠情况。在参与者中，26.2%发育迟缓，9.6%消瘦，15.8%体重不足。具体而言，16.1%仅发育迟缓，3.2%仅消瘦，1.2%仅体重不足。没有儿童同时经历发育迟缓和消瘦而无其他重叠情况。然而，4.4%同时消瘦和体重不足，8.1%同时发育迟缓和体重不足，2.0%同时患有所有三种状况：发育迟缓、消瘦和体重不足。
表4考察了社会人口学因素与儿童营养状况之间的关系。儿童年龄与营养状况的关联处于临界显著水平。与较大龄儿童相比，较小龄儿童超重患病率更高。未发现营养状况与儿童性别之间存在显著关联，尽管男性超重率略高于女性。母亲年龄与营养状况显著相关，年轻母亲的孩子超重的可能性低于年长母亲的孩子。其他因素，如种族、家庭规模、母亲教育程度和母亲职业，未显示显著关联。然而，财富五分位数与营养状况显著相关，来自最低财富五分位数的儿童营养不足患病率高于来自较高财富五分位数的儿童。
表5探讨了婴幼儿喂养实践与儿童营养状况之间的关系，并使用卡方检验p值确定显著性。早期开始母乳喂养与营养状况无显著关联。类似地，持续母乳喂养与营养状况无显著关联，尽管持续母乳喂养的儿童营养不足率略高。
然而，纯母乳喂养与更好的营养结果显著相关。在纯母乳喂养的儿童中，18.9%营养不良，78.4%体重正常，2.7%超重，而非纯母乳喂养的儿童相应的比例分别为37.9%、56.4%和5.7%。
最低膳食多样性未显示显著关联。最低进餐频率也未发现显著关联，尽管每天至少喂养四次的儿童营养结果略好。
表6分析了儿童期疾病与营养状况之间的关系。在未患病的儿童中，35.8%营养不良，58.8%体重正常，5.3%超重。相比之下，患病的儿童相应的比例为27.3%、68.2%和4.5%。卡方检验表明儿童期疾病与营养状况之间无统计学显著关联。这些发现表明，在此样本中，疾病的存在与否并不显著影响儿童是否营养不良、体重正常或超重。
表7展示了影响第10区五岁以下儿童营养状况的因素的比值比、95%置信区间和p值，重点关注纯母乳喂养、母亲年龄和财富五分位数。对于纯母乳喂养，非纯母乳喂养的儿童与正常营养状况相比，营养不良的几率显著更高。然而，与正常营养状况相比，超重无显著关联，超重与营养不良之间也无显著关联。
类似地，对于母亲年龄，年龄小于30岁的母亲的孩子与正常营养状况相比，超重的几率较低；与营养不良相比，超重的几率显著较低。然而，与正常营养状况相比，营养不良的几率无显著差异。
在财富五分位数方面，来自最低财富五分位数的儿童与正常营养状况相比，营养不良的几率显著更高。与正常营养状况相比，超重无显著差异，超重与营养不良之间也无显著差异。
模型的整体拟合度使用似然比检验进行评估，结果显示含有解释变量的模型与不含解释变量的模型之间存在显著差异。这表明解释变量显著影响了结果。此外，皮尔逊和偏差卡方检验均不显著，表明模型估计与数据拟合良好。使用Nagelkerke R²来评估模型的预测能力。
讨论
本研究的发现显示，比姆达塔市第10区35.1%的五岁以下儿童受到某种形式的营养不良影响，而5.2%超重。这种模式表明，在该半城市环境中，营养不足仍然是一个突出的公共卫生问题。本研究中观察到的患病率与在印度、印度尼西亚、南非、南埃塞俄比亚以及尼泊尔西部和丘陵社区进行的研究结果相当。然而，肯尼亚的一项研究报告的营养不足患病率要高得多，超过50%，这可能反映了社会经济条件、卫生服务可及性和研究背景的差异。
就营养不足的具体形式而言，26.2%的儿童发育迟缓，9.6%消瘦，15.8%体重不足。这些估计