胸腔积液Pleural effusion

关键词

胸腔积液的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 胸腔积液的存在：通过影像学检查（如胸部X线或CT扫描）明确显示胸膜腔内存在异常液体积聚。
   • 胸水分析：胸腔穿刺抽取胸水，进行细胞计数、生化检测和病原学检测。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呼吸困难（逐渐加重，尤其在活动时更为明显）。
     • 胸痛（早期出现钝痛或刺痛感，深呼吸、咳嗽或改变体位时加剧）。
     • 干咳（无痰或仅有少量黏液痰）。
   • 非典型症状：
     • 发热（如果胸腔积液由感染引起）。
     • 全身乏力。
     • 体重下降。
   • 体征：
     • 视诊：患侧胸部饱满度增加，呼吸运动幅度减少，气管向健侧偏移。
     • 触诊：胸廓扩张受限，局部皮肤温度正常或略低。
     • 叩诊：受累区域呈现浊音或实音区扩大。
     • 听诊：呼吸音减弱或消失，有时可闻及胸膜摩擦音。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的胸腔积液影像学证据即可初步诊断。
   • 胸水分析结果进一步确定积液性质（渗出性或漏出性），结合临床表现和其他辅助检查综合判断具体病因。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 异常意义：少量游离性胸腔积液仅见肋膈角变钝；中等量积液可见外高内低弧形阴影；大量积液时患侧肺野密度均匀增高，纵隔向健侧移位。
   • 胸部CT扫描：
     • 异常意义：更精确地评估积液位置、范围以及是否存在其他异常结构（如肿块、淋巴结增大），对于诊断复杂情况特别有用。

2. 超声检查：

   • 异常意义：用于定位积液，指导胸腔穿刺操作，评估积液量和性质。

3. 心电图（ECG）：

   • 异常意义：右心功能不全时可能显示右心负荷增加的表现，如P波高尖、右束支传导阻滞等。

4. 心脏彩超：

   • 异常意义：评估心脏结构和功能，排除心力衰竭或其他心脏疾病导致的胸腔积液。

5. 血液检查：

   • 异常意义：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等可以提示炎症或感染的存在。
   • 肝肾功能检查：评估低蛋白血症、肝硬化等情况。

6. 肿瘤标志物：

   • 异常意义：如CEA、CA125等，有助于鉴别恶性胸腔积液。

7. 免疫学检查：

   • 异常意义：如抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）等，有助于诊断自身免疫性疾病引起的胸腔积液。

三、实验室检查的异常意义

1. 胸水分析：

   • 细胞计数和分类：
     • 渗出液：白细胞计数较高，以淋巴细胞为主。
     • 漏出液：白细胞计数较低，且主要是单核细胞。
   • 蛋白质含量：
     • 渗出液：蛋白浓度>30 g/L。
     • 漏出液：蛋白浓度通常低于此值。
   • 乳酸脱氢酶（LDH）水平：
     • 渗出液：LDH>200 U/L 或者胸水/血清LDH比值>0.6。
     • 漏出液：LDH<200 U/L 或者胸水/血清LDH比值<0.6。
   • 葡萄糖水平：
     • 渗出液：通常低于血清葡萄糖水平。
     • 漏出液：接近血清葡萄糖水平。
   • pH值：
     • 渗出液：pH<7.30，提示可能存在细菌感染。
     • 漏出液：pH>7.30。

2. 病原学检测：

   • 细菌培养：阳性结果提示细菌感染。
   • 结核菌涂片和培养：阳性结果提示结核性胸膜炎。
   • PCR技术：检测特定病原体DNA/RNA，提高诊断敏感性和特异性。

3. 肿瘤细胞学检查：

   • 异常意义：发现恶性细胞提示恶性胸腔积液。

4. 生化指标：

   • 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA>40 U/L 提示结核性胸膜炎。
   • 淀粉酶：升高提示胰腺炎或食管破裂。

5. 免疫学检测：

   • 抗核抗体（ANA）：阳性提示自身免疫性疾病。
   • 类风湿因子（RF）：阳性提示类风湿关节炎。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（如胸部X线或CT扫描）和胸水分析，结合典型的临床表现和体征。
• 辅助检查包括心电图、心脏彩超、血液检查、肿瘤标志物、免疫学检查等，有助于鉴别不同病因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联胸水的细胞计数、蛋白质含量、乳酸脱氢酶水平及其他生化指标，结合病原学检测结果，最终确定胸腔积液的具体原因。

权威依据：《中华内科杂志》、IDSA指南、WHO《胸腔积液诊断指南》。