梗阻性分娩后产后出血，伴子宫破裂Postpartum haemorrhage following obstructed labour with uterine rupture

关键词

梗阻性分娩后产后出血，伴子宫破裂的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床表现：急性腹痛、阴道大量出血（>500 mL）、休克症状。
   • 体格检查：腹部触诊发现轮廓不清的子宫或可触及子宫破裂口，腹部压痛明显，反跳痛阳性。
   • 影像学检查：超声、CT或MRI显示子宫壁不连续，宫腔内积血，腹腔内游离液体。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 产科史：难产或梗阻性分娩史，如胎位异常、骨盆狭窄、头盆不称等。
   • 既往史：既往有剖宫产史或其他子宫手术史。
   • 助产因素：不当使用催产素或人工破膜，助产技术操作不当。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（急性腹痛+阴道大量出血+休克症状）。
     • 体格检查发现腹部压痛明显，反跳痛阳性，子宫轮廓不清或可触及破裂口。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：可见子宫壁不连续，宫腔内积血，腹腔内游离液体。可以快速定位子宫破裂的位置和范围，是首选的影像学检查方法。
   • CT或MRI：
     • 异常意义：进一步明确子宫破裂的具体位置和范围，以及腹腔内出血的情况。适用于需要详细评估的复杂病例。

2. 临床鉴别检查：

   • 腹部触诊：
     • 判断逻辑：通过腹部触诊可以初步判断子宫轮廓是否清晰，是否存在压痛和反跳痛，有助于早期识别子宫破裂。
   • 阴道检查：
     • 判断逻辑：阴道检查可以观察到大量鲜红色血液流出，有时伴有血块，有助于确认出血来源。

3. 产科监测：

   • 胎心监护：
     • 判断逻辑：持续监测胎心率变化，若出现胎心减速或消失，提示胎儿窘迫，可能与子宫破裂有关。
   • 宫缩监测：
     • 判断逻辑：监测宫缩情况，异常强烈的宫缩可能是子宫破裂的前兆。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 红细胞计数和血红蛋白水平显著下降：提示贫血，反映失血量较大。
   • 白细胞计数升高：提示感染或炎症反应，尤其是合并子宫腔内感染时。

2. 凝血功能检查：

   • PT（凝血酶原时间）延长：提示凝血因子消耗过多，凝血功能障碍。
   • APTT（活化部分凝血活酶时间）延长：同样提示凝血因子缺乏。
   • FDP（纤维蛋白降解产物）升高：提示纤溶系统激活，常见于大量失血后的凝血功能障碍。

3. 电解质和代谢指标：

   • 电解质紊乱：如低钠血症、低钾血症，提示体内电解质平衡失调。
   • 乳酸水平升高：提示组织缺氧，常见于休克状态。

4. 血气分析：

   • pH值降低：提示代谢性酸中毒，常见于严重失血导致的组织灌注不足。
   • PaO2降低：提示低氧血症，常见于休克或呼吸功能受损。

四、总结

• 确诊核心依赖于典型的临床表现（急性腹痛、阴道大量出血、休克症状）和影像学检查（超声、CT或MRI），结合产科史和体格检查。
• 辅助检查以影像学检查为主，特别是超声检查，可以快速定位子宫破裂的位置和范围。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联贫血、凝血功能障碍和电解质紊乱等指标，有助于评估病情严重程度和指导治疗。

权威依据：

• 《妇产科学》专科课件14、分娩并发症--产后出血、子宫破裂
• 临床执业助理医师辅导精华：子宫破裂
• 产后出血及子宫破裂

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