肾小管性酸中毒Renal tubular acidosis

关键词

肾小管性酸中毒的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是一组以肾脏无法正常酸化尿液或碳酸氢盐重吸收功能障碍为特征的疾病，导致血液呈现高氯性代谢性酸中毒（阴离子间隙正常的代谢性酸中毒）。其核心机制是肾小管特定节段的泌氢或重吸收功能缺陷，而非肾小球滤过率下降。根据病理生理特征，RTA可分为不同亚型。

病因学特征

1. 原发性和继发性分类：

   • 原发性肾小管性酸中毒：多由基因突变导致，例如Ⅰ型（远端）RTA中的SLC4A1基因突变（常染色体显性）或ATP6V1B1/ATP6V0A4基因突变（常染色体隐性）；Ⅱ型（近端）RTA中的SLC4A4基因突变。
   • 继发性肾小管性酸中毒：常见于自身免疫病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮）、药物（如锂剂、替诺福韦、异环磷酰胺）、重金属中毒（铅、镉）、慢性间质性肾炎或遗传代谢病（胱氨酸贮积症）。

2. 按发病部位分类：

   • Ⅰ型（远端）RTA：远端肾小管泌氢功能障碍，尿液pH持续＞5.5（即使在酸中毒时）。
   • Ⅱ型（近端）RTA：近端肾小管碳酸氢盐重吸收阈值降低（＜18-20 mmol/L），严重酸中毒时尿液pH可＜5.5。
   • Ⅳ型RTA：醛固酮抵抗或缺乏导致远端肾小管钠重吸收和钾/氢排泄障碍，以高钾血症伴酸中毒为特征，常见于糖尿病肾病或慢性肾脏病（GFR＞20 mL/min时）。

3. 具体病因修正：

   • 删除“Ⅲ型RTA”：现代分类中该术语已弃用，原指混合型缺陷，现归入特殊亚型（如碳酸酐酶缺乏症）。
   • 补充Ⅱ型RTA病因：多发性骨髓瘤、范可尼综合征、遗传性果糖不耐受。
   • 修正Ⅳ型RTA机制：强调醛固酮作用异常（如低肾素性醛固酮减少症）。

病理机制

1. 远端RTA（Ⅰ型）：

   • 氢泵（H+-ATP酶）或Cl⁻/HCO3⁻交换体（AE1）缺陷，无法建立皮质集合管腔-血液氢离子梯度。
   • 尿铵排泄减少是酸潴留主因，而非单纯尿液pH升高。

2. 近端RTA（Ⅱ型）：

   • 近端小管Na+/HCO3⁻协同转运体（NBCe1）或碳酸酐酶功能障碍，导致滤过HCO3⁻的80-90%丢失（正常应重吸收85%）。

3. Ⅳ型RTA：

   • 醛固酮不足或皮质集合管对醛固酮抵抗，抑制ENaC通道活性，减少管腔负电位，损害钾和氢排泄。

临床表现

1. 症状特征修正：

   • 骨骼系统：Ⅰ型RTA因慢性酸中毒和尿钙排泄增加，更易出现肾钙质沉积、肾结石及骨密度降低；Ⅱ型RTA儿童多见生长迟缓。
   • 电解质紊乱：Ⅰ型常伴低钾血症（代偿性尿钾排泄增加）；Ⅳ型必有高钾血症。
   • 补充神经肌肉症状：低钾血症可致肌无力、心律失常；高钾血症可致心脏传导异常。

2. 实验室检查修正：

   • 尿液-血液HCO3⁻梯度：Ⅱ型RTA尿HCO3⁻排泄分数（FEHCO3⁻）＞15%；Ⅰ型＜5%。
   • 阴离子间隙：始终正常（＜12 mmol/L），区别于其他代谢性酸中毒。
   • Ⅳ型RTA诊断关键：血钾＞5.0 mmol/L伴酸中毒，尿pH＜5.5（与Ⅰ型鉴别）。

参考文献：即时问医生、搜狗百科、知乎
（注：建议补充权威文献如《Brenner and Rector's The Kidney》、UpToDate等以提升科学性）