霍奇金淋巴瘤，以结节性淋巴细胞为主Hodgkin lymphoma, nodular lymphocyte predominant

核心定义

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 肿瘤细胞形态：典型“爆米花细胞”（L&H细胞），核呈多叶或分叶状，泡状核，染色质疏松，核仁小且贴核膜，胞质少至中等。
   • 背景细胞：以大量非肿瘤性小淋巴细胞为主，伴少量组织细胞、浆细胞，无或极少嗜酸性粒细胞。
   • 结构模式：
     • 结节状或结节与弥漫混合性增生：结节边界模糊，大小不一，无正常淋巴滤泡结构。
     • 6种生长模式（A-F）：
     • A（经典结节）：滤泡树突状细胞网（CD21+）环绕肿瘤细胞。
     • B（结节伴纤维化）：结节周围有轻度纤维组织增生。
     • C（结节伴坏死）：结节中心可见轻度凝固性坏死。
     • D（弥漫性）：肿瘤细胞弥漫分布，背景为小淋巴细胞。
     • E（混合性）：结节与弥漫区并存。
     • F（结节伴反应性滤泡）：可见残留反应性滤泡结构。

2. 免疫组化特征

   • 肿瘤细胞标记物：
     • 阳性：CD20（膜+）、CD79a、PAX5、BOB-1、BCL-6、OCT2、CD45（部分+）、EMA（部分+）、PD-L1（肿瘤细胞阴性，但环绕T细胞PD-1+）。
     • 阴性：CD30（少数病例弱+）、CD15、CD123、CD45RO。
   • 背景细胞标记物：
     • 小淋巴细胞为B细胞（CD20+）和T细胞（CD3+、PD-1+、CD57+），T细胞常环绕肿瘤细胞形成“花环状”结构。
     • 滤泡树突状细胞网（CD21+、CD23+）在结节区域可见。

3. 分子病理特征

   • 基因重排：肿瘤细胞携带单一克隆性IGH基因重排，支持B细胞来源。
   • 突变特征：常检测到BCL-6和BOB-1（OBF1）的过表达，偶见EBV（约5%病例）。
   • 转化风险：约3-5%病例可进展为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）或富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）。

4. 鉴别诊断

   • 经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）：如富于淋巴细胞型经典型（LRcHL）需通过免疫组化（CD20+/CD30-）及结构区分。
   • 滤泡性淋巴瘤：滤泡中心细胞呈CD10+/BCL-6+，滤泡结构完整。
   • THRLBCL：肿瘤细胞表达CD20-、CD43+、CD56+，常伴T细胞浸润。
   • 反应性滤泡增生：无肿瘤性大细胞，背景淋巴细胞异型性低。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于霍奇金淋巴瘤（HL）的独立亚型，WHO分类为“结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）”，生物学行为低度恶性。

2. 生物学行为

   • 进展缓慢，局部淋巴结受累为主（如颈部、腋窝、腹股沟）。
   • 罕见胸腔侵犯，脾或骨髓受累仅见于进展期病例。
   • 高危转化：约3-5%转化为高级别B细胞淋巴瘤（如DLBCL）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低度恶性，肿瘤细胞保留部分B细胞分化特征（如CD20+）。

2. 分期

   • Ann Arbor分期系统：
     • Ⅰ期：单个淋巴结区受累。
     • Ⅱ期：膈肌同侧多个淋巴结区受累。
     • Ⅲ期：膈肌两侧淋巴结受累。
     • Ⅳ期：结外器官受累（如骨髓、脾）。
   • 临床分期需结合影像学（CT/MRI）及骨髓检查。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 晚期分期（Ⅲ-Ⅳ期）、大肿块（＞10 cm）、年轻患者（＜30岁）。

2. 病理高危因素：

   • 肿瘤细胞比例高、结节结构破坏、背景细胞异型性增加。

3. 复发与转移风险：

   • 低危（早期患者5年生存率＞90%），但转化后风险显著升高。

五、临床管理建议（参考指南）

• 诊断标准：需完整免疫组化（CD20、CD30、CD21等）排除其他B细胞淋巴瘤。
• 影像学评估：首选CT/MRI，避免骨髓活检（除非怀疑晚期或转化）。
• 治疗选择：局限期可手术切除，广泛期或复发需化疗联合放疗（参考BCSH指南）。

总结

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是一种低度恶性的B细胞淋巴瘤，以“爆米花细胞”和淋巴细胞为主背景为特征。其生物学行为温和，但需警惕转化风险。诊断依赖组织病理学及免疫组化，治疗需结合分期及转化监测。

参考文献

1. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Guidelines for the investigation and management of nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. 2023.
2. Swerdlow SH, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 5th ed., 2017.
3. Medeiros LJ, et al. Pathology and Genetics of Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC Press, 2023.