未特指的营养不良Unspecified Undernutrition

关键词

未特指的营养不良的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：
   • 复合诊断模型：
     • 体重指数（BMI）<18.5 kg/m²（成人）或年龄别体重Z评分（WAZ）<-2SD（儿童）。
     • 血清白蛋白<3.5 g/dL且前白蛋白<15 mg/dL。
     • 膳食摄入量持续低于基础代谢需求的70%（通过3日膳食记录评估）。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 体重异常：
     • 成人：6个月内非自愿体重下降≥5%，或BMI<18.5 kg/m²。
     • 儿童：年龄别体重Z评分（WAZ）<-2SD，或生长曲线持续偏离≥2个百分位数。
   • 生化证据：
     • 白蛋白<3.5 g/dL或前白蛋白<15 mg/dL。
     • 总淋巴细胞计数<1500/μL。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 功能评估：
     • 握力测试：男性<28 kg，女性<18 kg（提示肌肉储备不足）。
     • 日常活动能力下降（ADL评分≤4分）。
   • 临床特征：
     • 皮肤弹性减退（捏起皮肤后回弹时间>2秒）。
     • 下肢凹陷性水肿（排除心肾疾病后）。
   • 膳食调查：
     • 蛋白质摄入<0.8 g/kg/d（成人）或<1.5 g/kg/d（儿童）。
     • 能量摄入<25 kcal/kg/d（卧床患者）或<30 kcal/kg/d（活动患者）。

4. 阈值标准：

   • 确诊：满足金标准中任意2项。
   • 高度疑似：满足必须条件中2项+支持条件中1项。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   营养评估体系
   ├─人体测量
   │ ├─BMI/年龄别体重Z评分
   │ ├─三头肌皮褶厚度（TSF）
   │ └─上臂围（MUAC）
   ├─生化检测
   │ ├─血清白蛋白
   │ ├─前白蛋白
   │ ├─转铁蛋白
   │ └─总淋巴细胞计数
   ├─功能评估
   │ ├─握力测试
   │ └─日常活动能力量表（ADL）
   └─膳食调查
   ├─24小时膳食回顾
   └─3日食物频率问卷

2. 判断逻辑：

   • 人体测量异常优先筛查：BMI或WAZ异常需立即进行生化检测。
   • 白蛋白与前白蛋白联合解读：
     • 白蛋白半衰期长（20天），反映慢性营养不良。
     • 前白蛋白半衰期短（2-3天），用于监测短期营养干预效果。
   • 握力与ADL评分关联：握力下降伴ADL≤4分提示需启动营养支持治疗。

三、实验室参考值的异常意义

1. 核心指标：

   • 白蛋白<3.5 g/dL：
     • 意义：反映蛋白质缺乏超过3周，需补充高蛋白饮食（1.2-1.5 g/kg/d）。
     • 处理：若<2.8 g/dL需肠外营养支持。
   • 前白蛋白<15 mg/dL：
     • 意义：急性营养不良标志，提示需紧急营养干预。
     • 处理：每3天监测1次直至>20 mg/dL。

2. 免疫功能指标：

   • 总淋巴细胞计数<1500/μL：
     • 意义：细胞免疫功能受损，感染风险增加3倍。
     • 处理：需隔离防护并补充维生素A/D。

3. 代谢指标：

   • 血钾<3.5 mmol/L：
     • 意义：提示长期摄入不足或慢性腹泻，需缓慢静脉补钾（≤20 mmol/h）。
   • 血镁<1.5 mg/dL：
     • 意义：神经肌肉兴奋性增高，需补充镁剂（如门冬氨酸钾镁）。

4. 影像学特征：

   • 超声显示肝脏回声增强：
     • 意义：脂肪浸润可能，需限制静脉脂肪乳输注速度（<0.1 g/kg/h）。

四、诊断流程总结

1. 优先排查：BMI/WAZ异常者需在48小时内完成白蛋白、前白蛋白检测。
2. 分型诊断：
   • 蛋白质-能量营养不良：白蛋白<3.5 g/dL+握力下降。
   • 单纯能量不足：BMI<18.5但白蛋白正常。
3. 干预阈值：前白蛋白<15 mg/dL需立即启动肠内/肠外营养支持。

参考文献：

• WHO《营养不良诊断与管理指南》（2023）
• ESPEN临床营养指南（2022）
• 《默沙东诊疗手册（专业版）》营养章节