胆管结石伴胆管炎Calculus of bile duct with cholangitis

关键词

胆管结石伴胆管炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学检查阳性：超声、CT或MRI/MRCP显示胆管内有结石，并伴有胆管扩张。
   • 病原学检测阳性：胆汁或血液培养出致病菌，如大肠杆菌等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 腹痛：右上腹或中上腹部疼痛，可放射至背部或肩部，呈阵发性绞痛或持续性钝痛。
     • 发热和寒战：体温升高，伴有寒战和出汗。
     • 黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿液呈深黄色。
     • 恶心和呕吐：伴有消化不良、食欲不振等症状。
   • 体征：
     • 腹部压痛：右上腹或剑突下区域明显压痛。
     • Murphy征阳性：深吸气时触诊右肋缘下区域时患者因疼痛而屏住呼吸。
     • 黄疸体征：皮肤和巩膜黄染，尿液颜色加深。
   • 实验室检查异常：
     • 血常规：白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞比例增加。
     • 肝功能指标异常：ALT、AST、ALP升高等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无影像学或病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（腹痛+发热/黄疸）。
     • 血常规和肝功能指标异常。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 判断逻辑：显示胆管内结石及胆管扩张，是首选的无创检查方法。
   • CT扫描：
     • 判断逻辑：可以明确结石位置和胆管炎症程度，对急性胆管炎的诊断价值较高。
   • MRI/MRCP：
     • 判断逻辑：对胆管结石及胆管炎有较高的诊断价值，特别是对于复杂情况，能够清晰显示胆管解剖结构。

2. 内镜检查：

   • ERCP（内镜逆行胰胆管造影）：
     • 判断逻辑：可以直接观察到胆管内的结石，并进行取石治疗。适用于需要同时进行治疗的情况。
   • PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：
     • 判断逻辑：适用于胆管严重梗阻且ERCP失败的病例，可以明确结石位置并进行引流。

3. 临床鉴别检查：

   • 腹部X线平片：
     • 判断逻辑：虽然对胆管结石的诊断价值有限，但可以帮助排除其他急腹症。
   • 腹部CT增强扫描：
     • 判断逻辑：有助于评估胆管炎症的程度和范围，以及是否存在并发症（如脓肿）。

4. 流行病学调查：

   • 饮食史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者的饮食习惯，如高脂肪饮食、长期饮酒等，有助于评估发病风险。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 白细胞计数升高（>10,000/mm³）：提示细菌感染。
   • 中性粒细胞比例增加（>75%）：进一步支持细菌感染的存在。

2. 肝功能指标：

   • ALT（丙氨酸氨基转移酶）升高：提示肝脏损伤。
   • AST（天门冬氨酸氨基转移酶）升高：同样提示肝脏损伤。
   • ALP（碱性磷酸酶）升高：提示胆道梗阻。
   • 总胆红素（TBIL）升高：提示胆汁淤积。
   • 直接胆红素（DBIL）升高：进一步支持胆汁淤积。

3. 病原学检查：

   • 胆汁或血液培养阳性：直接确诊胆管炎的病原菌。
   • 血培养阳性：提示全身感染，可能为败血症。

4. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示严重的炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

5. 电解质和肾功能：

   • 电解质紊乱：如低钠血症、低钾血症，提示病情严重。
   • 肾功能异常：如肌酐升高，提示可能并发肾功能损害。

6. 凝血功能：

   • PT（凝血酶原时间）延长：提示肝脏合成凝血因子能力下降。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（超声、CT或MRI/MRCP）和病原学检测（胆汁或血液培养），结合典型症状及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（超声、CT、MRI/MRCP）为主，必要时进行内镜检查（ERCP、PTC）以明确诊断并进行治疗。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肝功能指标、炎症标志物和病原学结果。

权威依据：《默沙东诊疗手册》、《中华外科杂志》、《实用内科学》、《外科学》（人民卫生出版社）、《中国实用外科杂志》、《中华消化外科杂志》。

请注意，以上信息基于现有医学知识整理而成，具体诊断和处理应遵循专业医师指导。