未特指的性发育畸形Unspecified Malformative disorders of sex development

关键词

未特指的性发育畸形（LD2A.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 分子遗传学检测：通过全外显子测序（WES）或靶向基因panel检测，排除已知特异性DSD（如先天性肾上腺皮质增生症、雄激素不敏感综合征等），且发现未归类于现有DSD亚型的致病性基因变异（如NR5A1、SOX9等）。
   • 组织病理学确认：性腺活检显示发育异常（如条索状性腺、混合性腺发育不全），且不符合特定DSD类型的病理特征。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 外生殖器模糊不清：Prader分级Ⅰ-Ⅳ级（需由两名独立儿科内分泌专家确认）。
   • 排除已知DSD亚型：通过激素检测、影像学及遗传学检查，排除ICD-11中特指的DSD类型（如LD2A.0先天性肾上腺皮质增生症、LD2A.1雄激素不敏感综合征等）。
   • 染色体核型与表型不一致：核型为46,XX或46,XY，但外生殖器/性腺表现与染色体性别矛盾（如46,XY伴女性化外生殖器）。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 内分泌异常：
     • 基础促性腺激素（FSH/LH）升高（FSH>10 IU/L，LH>5 IU/L）。
     • HCG刺激试验后睾酮升高不足（ΔT <3 ng/mL）。
   • 影像学特征：盆腔超声显示苗勒管结构残留（46,XY个体存在子宫）或性腺异位。
   • 青春期发育异常：
     • 女性表型：14岁后无乳房发育（Tanner 1期）或16岁后原发性闭经。
     • 男性表型：睾丸容积<4 mL（14岁以上）或小阴茎（长度<-2.5 SD）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[初步评估] --> B[遗传学检查] A --> C[内分泌评估] A --> D[影像学检查] B --> B1[染色体核型分析] B --> B2[基因检测：AR, NR5A1, SOX9等] C --> C1[基础激素：FSH, LH, 睾酮, AMH] C --> C2[HCG刺激试验] C --> C3[ACTH刺激试验] D --> D1[盆腔超声] D --> D2[MRI] D --> D3[泌尿系造影]

判断逻辑：

1. 遗传学检查：

   • 核型分析：46,XX或46,XY为常见结果；若发现嵌合体（如45,X/46,XY），需排除Turner综合征相关DSD。
   • 基因检测：阴性结果支持“未特指”诊断；阳性结果需比对已知DSD基因库（如OMIM）。

2. 内分泌评估：

   • 基础激素：
     • FSH/LH升高→提示性腺功能衰竭（如条索状性腺）。
     • AMH低下（46,XY个体<15 pmol/L）→提示睾丸支持细胞功能障碍。
   • HCG刺激试验：
     • 睾酮峰值<3 ng/mL→提示睾丸间质细胞发育不良。

3. 影像学检查：

   • 盆腔超声：
     • 子宫缺如（46,XX个体）→指向雄激素过度暴露（需排除CAH）。
     • 子宫存在（46,XY个体）→提示抗苗勒管激素（AMH）缺乏或抵抗。
   • MRI：用于评估复杂解剖结构（如泌尿生殖窦畸形）。

三、实验室参考值及异常意义

异常结果处理建议：

• 促性腺激素升高：转诊至儿科内分泌科，评估性腺功能衰竭及激素替代治疗必要性。
• AMH低下（46,XY个体）：建议睾丸活检明确性腺发育状态，预防性切除发育不良性腺（恶变风险↑）。
• 苗勒管结构残留：手术评估子宫/阴道解剖功能，青春期前干预预防周期性腹痛。

四、总结

• 确诊核心：需严格排除已知DSD亚型，依赖分子遗传学与组织病理学证据。
• 辅助检查：以“遗传-内分泌-影像”三联评估为主，重点关注染色体/表型矛盾及性腺功能。
• 实验室重点：FSH/LH、AMH及HCG刺激试验是鉴别性腺发育不良的关键指标。

参考文献：

1. ICD-11官方编码指南（WHO, 2023）
2. 《欧洲泌尿外科学会性发育异常管理指南》（EAU Guidelines, 2023）
3. 《儿科内分泌学》（Sperling主编, 第6版）