阵发性冷性血红蛋白尿症Paroxysmal cold haemoglobinuria

关键词

阵发性冷性血红蛋白尿症的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • Donath-Landsteiner (D-L) 试验阳性：这是阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）的确诊金标准。D-L试验阳性表明患者血液中存在冷反应性IgG抗体，这种抗体在低温下激活补体系统，导致红细胞破坏。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 患者在暴露于寒冷环境后出现突发性的血管内溶血。
     • 出现暗红色或酱油色的血红蛋白尿。
     • 寒战和发热，体温可高达40℃。
     • 全身无力，体力下降。
     • 腰背及下肢疼痛。
     • 恶心和呕吐。
     • 腹痛。
   • 实验室检查：
     • 血液涂片检查可见红细胞大小不一、球形红细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞。
     • 尿液镜检可见大量游离血红蛋白，不含完整红细胞。
     • 高胆红素血症，血液中的总胆红素水平升高。
     • 严重的贫血，网织红细胞增多。
     • Rous试验（尿含铁血黄素试验）可能呈阳性（反复发作后）。
   • Coombs试验：
     • Coombs试验通常为阴性，但有时可能显示C3型阳性。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的D-L试验阳性即可确诊。
   • 若无D-L试验结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（暴露于寒冷环境后出现突发性血管内溶血和血红蛋白尿）。
     • 实验室检查中至少符合上述支持条件中的两项。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声：
     • 异常意义：发现脾脏肿大，有助于排除其他原因引起的溶血性贫血。
   • 胸部X线：
     • 异常意义：排除肺部感染或其他可能导致发热的原因。

2. 临床鉴别检查：

   • 骨髓穿刺：
     • 异常意义：评估骨髓造血功能，排除其他类型的溶血性贫血。
   • 血液生化检查：
     • 异常意义：检测肝功能、肾功能等，评估溶血对器官功能的影响。

3. 流行病学调查：

   • 感染史追溯：
     • 判断逻辑：明确近期是否有病毒感染或细菌感染史，如水痘、传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、麻疹、腮腺炎、流感病毒等，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • Donath-Landsteiner (D-L) 试验阳性：直接确诊PCH。
   • Coombs试验：
     • C3型阳性：虽然Coombs试验通常为阴性，但C3型阳性提示补体介导的溶血。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示急性炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血液学检查：

   • 血常规：
     • 白细胞计数正常或轻度升高：提示炎症反应。
     • 血红蛋白水平显著降低：提示严重贫血。
     • 网织红细胞增多：提示骨髓代偿性增生。
   • 血液涂片：
     • 红细胞形态异常：可见红细胞大小不一、球形红细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞。

4. 尿液检查：

   • 尿常规：
     • 血红蛋白尿：尿液呈暗红色或酱油色，尿潜血试验强阳性。
     • 尿含铁血黄素试验（Rous试验）阳性：反复发作后可能出现。

5. 生化检查：

   • 总胆红素升高：未结合胆红素增多，提示溶血。
   • 乳酸脱氢酶（LDH）升高：提示红细胞破坏增加。
   • 间接胆红素升高：提示溶血性贫血。

四、总结

• 确诊核心依赖于Donath-Landsteiner (D-L) 试验阳性，结合典型症状及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（如腹部超声）和临床评估（如骨髓穿刺）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如D-L试验阳性、Coombs试验C3型阳性）。

权威依据：《血液学》教科书、美国血液学会（ASH）指南。