当心脏没法正常泵血时，全身静脉里的压力会乱掉，血液在肺部毛细血管里异常堆积。这种压力变化会打破血管内外液体的平衡，多余的液体就会渗到胸腔里形成积液。这在临床上很常见，反映了心脏和肺之间的病理关联。
血管内外的压力平衡机制
血管里的液体能不能留在血管里，主要靠两种力：一种是血管壁对液体的“挤压力”（静水压），另一种是血液里白蛋白拉住液体的“吸引力”（胶体渗透压）。正常情况下，肺部毛细血管的挤压力维持在10-15mmHg，白蛋白浓度得超过30g/L才能保持足够的吸引力。当心衰发生时，静脉血回流不顺畅，导致肺部毛细血管的挤压力一下子升到20mmHg以上。这时候就算白蛋白还正常，光靠挤压力升高，液体也会被挤出去跑到胸腔里。
积液类型的实验室鉴别
医生会通过胸腔穿刺抽一点积液化验，区分两种类型——漏出液和渗出液，帮着找病因：
- 成分差异：漏出液的蛋白少（不到30g/L），LDH（一种能反映炎症的酶）比血清里的2/3还低；渗出液的蛋白多（超过30g/L），LDH常常超过血清的上限。
- 细胞构成：漏出液里主要是间皮细胞，数量很少（不到100个/微升）；渗出液里会有很多白细胞（超过500个/微升）。
- 生化标志：漏出液的葡萄糖浓度和血糖差不多，渗出液可能伴随乳酸升高或者pH值下降。
针对病因的系统治疗方案
心衰引起的胸腔积液，治疗得从“根”上入手：
- 改善心脏功能：用增强心脏收缩力的药物和调节血管压力的药物，一起提高心脏的泵血能力。
- 分步利尿：先用车袢利尿剂快速排出多余水分缓解症状，再加上噻嗪类利尿剂增强效果，必要时加保钾利尿剂防止电解质紊乱（比如低钾）。
- 监测血流压力：通过中心静脉压监测来指导液体摄入，把肺动脉楔压维持在8-12mmHg的安全范围，避免压力太高再积水。
- 生活方式调整：严格限制每天的液体摄入量（建议不超过1500ml），还要每天称体重——如果3天内体重涨了2kg以上，说明又有液体潴留了，得赶紧找医生。
预防复发的监测体系
要避免积液反复，得长期盯着几个“信号”：
- 生物标志物：定期查NT-proBNP（一种能反映心衰严重程度的指标），目标是控制在1200pg/ml以下。
- 心率控制：用β受体阻滞剂把安静时的心率降到60-70次/分，减轻心脏负担。
- 血压管理：白天的收缩压维持在110-130mmHg之间，避免血压波动影响心脏。
- 容量评估：每周称体重、看看腿有没有肿、脖子上的静脉有没有鼓起来，这些都是液体潴留的早期信号。
- 新型药物：在医生指导下用SGLT2抑制剂，研究显示这类药能降低心衰住院风险约35%。
值得注意的是，大概20%的慢性心衰患者会遇到很难治的胸腔积液。这时候得重点检查胸膜有没有发炎，比如查ADA（腺苷脱氨酶）排除结核性胸膜炎的可能。不管怎么调治疗方案，都得找心血管专科医生商量，不能自己改药。
