后脑勺骨折是颅脑外伤里比较特殊的一种，治疗方案的选择得像天平称重一样谨慎——得在创伤风险和治疗好处之间找最平衡的点。现在神经外科判断要不要手术，已经不只是看片子，而是综合多方面因素，主要有三个核心要点。
颅骨结构与损伤程度
颅骨分三层：外层硬骨、中间海绵状骨、内层硬骨，像三明治一样保护大脑。如果外力只把外层颅骨撞出一条缝（大概占后脑勺骨折的40%），而且内层颅骨还保持90%以上的完整，这种“单纯骨折”一般不用手术。研究发现，这类患者只要严格卧床（头部抬高15度），配合监测颅内压力，大多数人6-8周就能自己长好骨痂。但如果CT三维重建显示内层颅骨凹进去超过1厘米，或者骨折碎片移位像“翻起的骨瓣”，就得小心后期压迫大脑的风险。
神经功能有没有变化
临床发现，大概三分之一的后脑勺骨折患者，伤后24-48小时内会出现神经症状加重。现在规范的检查要盯着“意识、瞳孔、运动”三个方面：通过意识状态评分看清醒程度，用瞳孔对光反应查脑干功能，对比两边肢体力量看运动神经有没有问题。如果出现意识变差、瞳孔变大不对劲，或者一边手脚动不了，可能是脑疝或脑干受压了，这时候赶紧手术比拖延成功率高很多。
影像学的三个关键观察点
高分辨率CT扫描是决定治疗的关键，医生会重点看三个扫描层面：一是看颅骨的“骨窗”，查骨折形状；二是看脑组织的“脑实质窗”，评估有没有损伤；三是看血管的“血管窗”，排除静脉窦受伤。如果看到“钢盔征”（内层颅骨凹进去，旁边脑组织密度变高）、“漩涡征”（蛛网膜下腔出血像漩涡一样堆着），或者“占位效应”（脑室被压变形），需要手术的可能性高达89%。要注意的是，孩子的颅骨弹性好，大概15%的凹陷骨折能自己弹回去，得仔细评估要不要手术。
在急诊，医生会用“三问三查”快速判断：问怎么受伤的（比如被车撞这种高能量冲击要小心）、看神经症状有没有变重、查影像学结果。患者和家属要特别注意，大概20%的迟发性症状会在伤后72小时出现，所以就算一开始检查不用手术，也得严格跟着医生的随访计划来。最新指南说，所有后脑勺骨折患者都要住院观察至少72小时，期间每6小时查一次神经功能。
还要说的是，现在神经内镜技术发展了，微创手术能处理一些以前要开颅的情况。但具体选哪种方案，得结合多种影像检查、神经电生理监测，还有个人风险评估，这些得由神经外科团队在有条件的医院里做决定。记住，颅脑外伤的黄金救治时间只有6小时，耽误了可能就再也没法恢复了。
