TIPS手术成功挽救肝硬化消化道出血合并肝癌患者

近日，首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入中心郑加生团队成功为一位肝硬化门静脉高压消化道出血合并肝癌患者实施经颈静脉门体静脉分流（TIPS）手术。郑加生团队自1997年从事TIPS介入手术以来，首次为肝硬化门静脉高压消化道出血合并肝癌高难度患者实施TIPS手术。

TIPS术是肝硬化门静脉高压消化道出血和顽固性腹水的最佳治疗方法，但肝硬化门静脉高压消化道出血合并肝癌给TIPS手术增加了难度，此患者肿瘤位于肝脏第8段，直径6厘米，造成右侧肝静脉受压向下移位，致TIPS手术的肝静脉穿刺点位置较低；而患者肝右叶萎缩，肝左叶增大，左侧门静脉支位置明显抬高，明显增加了手术难度。医护人员术前进行了充分讨论，制定了周密的手术计划，郑加生主任亲自主刀，精心操作，成功完成了TIPS术，患者门静脉压由36mmHg降至23mmHg。术后患者无肝性脑病等并发症发生，次日下床正常活动，腹胀症状明显缓解。

肿瘤微创介入中心主任郑加生介绍说，门静脉高压症是由各种肝硬化引起，在中国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是酒精性肝硬化，还可由肝窦阻塞综合症（SOS）等疾病引起。门静脉高压症会导致反复食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、顽固性肝性胸水等并发症，严重者可威胁患者生命。

TIPS技术是以微创的方式，医生经患者颈静脉穿刺，在X射线引导下由肝静脉直接穿刺肝内门静脉支，在门静脉至肝静脉间建立门-体静脉人工血流通路并置入支架，从而降低门静脉压力来达到控制和防止消化道出血、促进腹水吸收的目的。与外科治疗门脉高压分流术或断流术相比，TIPS具有不用开刀，手术操作相对简单、创伤小、并发症少、死亡率低、适应证范围更广泛等特点。目前随着覆膜支架的应用和手术方式的改变，使分流道再狭窄和肝性脑病等并发症发生率明显降低。按照美国肝脏病研究协会关于门静脉高压症治疗的指导意见，TIPS技术是目前治疗门静脉高压症的首选治疗方案，广泛应用后，会给更多患者带来福音。

肝硬化门静脉高压并发上消化道出血是肝硬化最常见、最凶险的并发症，多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便。易出现休克及诱发肝性脑病，是肝脏疾病患者首位的直接致死原因，严重威胁患者的生命健康。中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会内镜学分会2008年10月颁布了“肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南”提出了规范的诊治方案。下面我们就谈谈肝硬化并发上消化道出血的防治常识。

一、表现：呕血和柏油样黑便为上消化道出血的特征性表现。如果是急性大量出血多数表现为呕血；如出血后血液在胃内潴留时间较久，经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色或暗红色；随后出现便血或黑便。慢性小量出血则表现为黑便或柏油样粪便、粪便潜血阳性。这样病人的粪便有黑、粘、稀、亮的四大特点，甚至带有血腥味。

病人于出血前，多数伴恶心、上腹部不适或疼痛。出血量多者可出现头昏、眼花、出冷汗、全身乏力、面色苍白、脉搏细速和血压下降等。如出现烦躁不安或神志不清、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、脉搏快而弱（脉率大于120次/分），血压下降，脉压差缩小（小于25～30毫米汞柱）等表现，提示已经发生了休克，此时出血量一般超过1500～2500毫升。

二、上消化道出血的应对常识（家庭救护及院前处理）

辨识是否是上消化出血和初步估计出血量的多少，将为院前急救争取到第一时间。许多肝硬化病人平时并没有明显症状，有时觉得乏力，腹部不适大多也都当做胃病或其他疾病，而不予重视。但是肝硬化病人一般都会发展成食管、胃底静脉曲张，一旦食管胃底的静脉血管爆裂就会发生大出血。上消化道大量出血病情急、变化快，严重者危及生命。这是急症，时间就是生命。抢救及时与否，性命攸关。如果遇到这种情况，应先实施家庭救护，稳定患者病情；马上拔打120或附近医院电话求助，与此同时立即采取以下积极措施：

第一步—立即让患者安静，避免走动。让患者处于侧卧位，呕血时，病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管；用言语、动作消除其紧张情绪。保持头低足高，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保证患者大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。注意为患者保暖。严密观察患者的意识、呼吸、脉搏。

第二步—立即禁食、禁饮温热水，可让患者用水漱口；不可腹部热敷，以免胃肠充血，加重出血。如果有条件，可立即给予吸氧。加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。对已发生昏迷者，应及时清除其口腔内的积血。保留患者的呕吐物或粪便，并粗略估计其总量，留取部分标本待就医时化验。

第三步——转送患者时，无论用急救车还是出租车，都应让患者平卧，行车宜平稳，防止颠簸，以免诱发或加重休克。