Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症重叠综合征Stevens-Johnson and toxic epidermal necrolysis overlap syndrome

关键词

Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症重叠综合征的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 皮肤黏膜损害：黏膜受累且体表面积10%至30%的皮肤脱离。
   • 病史与临床表现：有明确的药物暴露史或病毒感染史，并出现典型的多形红斑样皮疹，伴有尼氏征阳性。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 早期症状：发热、咽痛、眼部不适等症状。
     • 皮肤病变：面部、躯干及四肢近端出现界限清楚的红斑，逐渐扩大融合成片状分布。皮损中央区可能呈灰白色或紫色，边缘呈现紫红色环状。随病情加重，可见尼氏征阳性（轻微摩擦即引起表皮剥离），进而发生大面积皮肤剥脱。
     • 黏膜损害：口腔、眼结膜、生殖器等处黏膜常受累，表现为糜烂、溃疡甚至假膜形成。
   • 系统并发症：重症患者可并发败血症、肺炎、急性肾损伤等多种器官功能衰竭。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的皮肤黏膜损害即可确诊。
   • 若无明确的皮肤黏膜损害，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（发热+多形红斑样皮疹+黏膜损害）。
     • 有明确的药物暴露史或病毒感染史。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT：
     • 异常意义：排除肺部并发症如肺炎。
   • 眼科检查：
     • 异常意义：裂隙灯检查发现眼结膜充血、角膜炎等。

2. 免疫学检查：

   • HLA基因型检测：
     • 判断逻辑：特定HLA类型如HLA-B*1502与卡马西平相关的SJS/TEN风险增加相关。
   • 药物过敏试验：
     • 判断逻辑：通过皮肤点刺试验或斑贴试验确定致敏药物。

3. 组织病理学检查：

   • 表皮下分离：
     • 异常意义：表皮层与真皮层之间的连接结构变得脆弱，容易分离。
   • 角质形成细胞凋亡：
     • 异常意义：T细胞介导的细胞毒性作用导致角质形成细胞广泛死亡。

4. 血液检查：

   • 白细胞计数升高：
     • 异常意义：中性粒细胞比例增加，提示急性炎症反应。
   • C-反应蛋白（CRP）升高：
     • 异常意义：提示急性炎症反应。
   • 电解质紊乱：
     • 异常意义：低钠血症、低钾血症等，由于大量液体丢失。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 白细胞计数升高（>10,000/μL）：提示细菌感染或严重炎症反应。
   • 中性粒细胞比例增加（>70%）：提示急性炎症反应。
   • C-反应蛋白（CRP）升高（>50 mg/L）：提示急性炎症反应。
   • 电解质紊乱：低钠血症（<135 mmol/L）、低钾血症（<3.5 mmol/L）等，由于大量液体丢失。

2. 免疫学检查：

   • HLA基因型检测：
     • 异常意义：特定HLA类型如HLA-B*1502与卡马西平相关的SJS/TEN风险增加相关。
   • 药物过敏试验：
     • 异常意义：通过皮肤点刺试验或斑贴试验确定致敏药物。

3. 组织病理学检查：

   • 表皮下分离：
     • 异常意义：表皮层与真皮层之间的连接结构变得脆弱，容易分离。
   • 角质形成细胞凋亡：
     • 异常意义：T细胞介导的细胞毒性作用导致角质形成细胞广泛死亡。

4. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT：
     • 异常意义：排除肺部并发症如肺炎。
   • 眼科检查：
     • 异常意义：裂隙灯检查发现眼结膜充血、角膜炎等。

四、总结

• 确诊核心依赖于皮肤黏膜损害的临床表现，结合病史和实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（排除肺部并发症）和免疫学检查（确定致敏药物）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如HLA基因型检测、药物过敏试验）。

权威依据：《默沙东诊疗手册》、IDSA指南。