药源性Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症重叠综合征Drug-induced Stevens-Johnson and toxic epidermal necrolysis overlap syndrome

关键词

药源性Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症重叠综合征的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 皮肤病变范围：受累体表面积在10%至30%之间。
   • 皮肤病理特征：皮肤活检显示表皮松解，尼氏征阳性。
   • 黏膜损害：至少两个不同部位的黏膜（如口腔、眼结膜、生殖器等）出现广泛的糜烂或溃疡。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 发热（体温≥38°C）。
     • 皮肤红斑、水疱迅速进展为大面积剥脱。
     • 口腔、眼部、鼻腔、生殖器等多处黏膜损害。
   • 药物使用史：近期使用已知可引起SJS/TEN的药物，如抗惊厥剂（卡马西平）、磺胺类抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs）等。
   • 免疫学证据：血清中检测到药物特异性抗体。
   • 遗传易感性：携带特定HLA类型（如HLA-B1502、HLA-A3101）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有三项即可确诊。
   • 若无皮肤病理检查结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（发热+广泛皮肤病变+多处黏膜损害）。
     • 近期使用高风险药物，并排除其他可能原因。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT：
     • 异常意义：合并肺部感染时，可见肺部炎症浸润影。有助于评估并发症。

2. 临床鉴别检查：

   • 眼科检查：
     • 异常意义：发现角膜溃疡、结膜充血水肿等，提示眼部受累。
   • 消化道内镜检查：
     • 异常意义：发现食管、胃肠道黏膜损伤，有助于评估黏膜损害程度。
   • 淋巴结超声：
     • 异常意义：颈部、腋窝等处淋巴结肿大，提示全身炎症反应。

3. 流行病学调查：

   • 药物暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑药物使用史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 药物特异性抗体检测：
     • 异常意义：血清中检测到药物特异性抗体，支持药物诱导的病因。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示严重的炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血常规：

   • 白细胞计数升高（>10,000/μL）：提示急性炎症反应。
   • 中性粒细胞比例增高（>70%）：进一步支持细菌性或严重炎症反应。

4. 皮肤病理检查：

   • 表皮松解：皮肤活检显示表皮层与真皮层之间的连接结构变得脆弱，容易分离。
   • 角质形成细胞凋亡：大量角质形成细胞凋亡，符合SJS/TEN的病理特征。

5. 电解质和肝肾功能检查：

   • 电解质紊乱：低钠血症、低钾血症等，提示液体丢失和代谢失衡。
   • 肝酶升高：ALT、AST升高，提示肝脏受损。
   • 肌酐升高：提示肾功能受损。

6. HLA基因分型：

   • 特定HLA类型：如HLA-B1502、HLA-A3101，提示遗传易感性。

四、总结

• 确诊核心依赖于皮肤病变范围、皮肤病理特征及黏膜损害，结合典型症状及药物使用史。
• 辅助检查以影像学（评估并发症）和临床评估（黏膜损害）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗体检测、病理特征）。

权威依据：默沙东诊疗手册、BMJ临床实践等权威资源。