肺水肿Pulmonary oedema

关键词

肺水肿的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床表现与体征：
     • 急性或亚急性发作的呼吸困难，常伴有端坐呼吸、发绀、大汗淋漓。
     • 咳嗽并咳出大量白色或粉红色泡沫痰。
     • 双肺可闻及对称性的湿啰音。
   • 影像学证据：
     • 胸部X线片或CT扫描显示双侧肺门蝴蝶状阴影或弥漫性渗出影。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呼吸困难（夜间或活动后加重，休息时也可能出现）。
     • 咳嗽和咳痰（早期为干咳，后期可能出现白色或粉红色泡沫样痰）。
     • 发绀（皮肤和黏膜发紫，特别是口唇和指甲部位）。
   • 听诊异常：
     • 双肺广泛分布的湿啰音或哮鸣音。
   • 病史：
     • 心脏疾病史（如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等）。
     • 其他可能导致肺水肿的因素（如高海拔暴露、吸入有害气体、药物过量等）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（呼吸困难+咳嗽/咳痰+发绀）。
     • 听诊发现双肺广泛分布的湿啰音或哮鸣音。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线片：
     • 异常意义：显示双侧肺门蝴蝶状阴影或弥漫性渗出影，有助于诊断肺水肿。典型的“蝴蝶状”阴影提示心源性肺水肿。
   • 胸部CT扫描：
     • 异常意义：更详细地显示肺间质和肺泡内的渗出液，有助于区分不同类型肺水肿（如心源性、非心源性）。

2. 心脏功能评估：

   • 心电图（ECG）：
     • 异常意义：心源性肺水肿患者可能发现左室肥厚、ST-T改变等心脏病体征。
   • 超声心动图：
     • 异常意义：评估心脏结构和功能，发现左心室射血分数降低、瓣膜病变等，支持心源性肺水肿的诊断。

3. 动脉血气分析：

   • 异常意义：低氧血症（PaO₂↓）和高碳酸血症（PaCO₂↑），提示肺通气与换气功能障碍。

4. 血液检查：

   • B型钠尿肽（BNP）或N末端前脑钠肽（NT-proBNP）：
     • 异常意义：升高提示心功能不全，有助于鉴别心源性肺水肿。
   • 电解质和肾功能：
     • 异常意义：电解质紊乱（如低钾血症）和肾功能异常（如肌酐升高）可能提示其他系统受累或病因。

5. 其他检查：

   • 肺功能测试：
     • 异常意义：限制性通气功能障碍，提示肺组织液体积聚。
   • 支气管镜检查：
     • 异常意义：在某些情况下，可以观察到气道内的液体积聚，进一步支持肺水肿的诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 血气分析：

   • 低氧血症（PaO₂ < 80 mmHg）：提示肺通气与换气功能障碍。
   • 高碳酸血症（PaCO₂ > 45 mmHg）：提示呼吸衰竭。
   • pH值下降（< 7.35）：提示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒。

2. 血液生化指标：

   • B型钠尿肽（BNP）或N末端前脑钠肽（NT-proBNP）：
     • 升高：提示心功能不全，有助于鉴别心源性肺水肿。
   • 电解质：
     • 低钾血症（K+ < 3.5 mmol/L）：提示电解质紊乱。
   • 肾功能：
     • 肌酐升高（Cr > 1.2 mg/dL）：提示肾功能受损。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 升高：提示炎症反应，常见于感染引起的肺水肿。
   • 白细胞计数：
     • 升高：提示感染或炎症。

4. 凝血功能：

   • D-二聚体：
     • 升高：提示血栓形成或纤维蛋白溶解，常见于肺栓塞引起的肺水肿。

5. 心电图：

   • 左室肥厚：提示长期心脏负荷增加。
   • ST-T改变：提示心肌缺血或损伤。

6. 超声心动图：

   • 左心室射血分数降低（LVEF < 50%）：提示心功能不全。
   • 瓣膜病变：提示心脏结构异常。

四、总结

• 确诊核心依赖于临床表现、听诊发现和影像学证据（尤其是胸部X线片或CT扫描）。
• 辅助检查以心脏功能评估（如心电图、超声心动图）、血气分析和血液生化指标为主，有助于鉴别心源性和非心源性肺水肿。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心功能不全指标（如BNP/NT-proBNP）、电解质和肾功能，以及炎症标志物（如CRP）。

权威依据：《内科学》（第9版）、《呼吸病学》（第3版）、美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）相关指南。