未特指的产时出血Unspecified Intrapartum haemorrhage

关键词

未特指的产时出血（JA42.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 直接病因确认：
     • 分娩过程中观察到持续性阴道出血（≥500ml/24h）且排除已知特指病因（如胎盘早剥、前置胎盘等）。
     • 产后立即宫腔探查确认无胎盘残留/植入，子宫收缩干预后出血仍持续。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 出血量标准：
     • 产时累积出血量≥500ml（容积法+称重法测量）。
   • 时间窗口：
     • 出血发生在第一产程后期至胎盘娩出后2小时内。
   • 排除特指病因：
     • 超声/宫腔探查排除胎盘残留、软产道Ⅲ度以上裂伤、子宫破裂。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 临床表现：
     • 休克指数（SI）≥1.0（心率/收缩压）
     • 血红蛋白2小时内下降>20g/L
   • 子宫状态：
     • 子宫轮廓不清、宫底升高（提示宫腔积血）
     • 按摩子宫后仍呈袋状松弛

二、辅助检查

mermaid graph TD A[产时出血评估] --> B[初步评估] A --> C[病因排查] B --> B1[出血量测量] B1 --> B11[容积法] B1 --> B12[称重法] B --> B2[生命体征监测] B2 --> B21[休克指数计算] C --> C1[子宫状态评估] C1 --> C11[腹部触诊] C1 --> C12[超声检查] C --> C2[产道损伤排查] C2 --> C21[阴道窥器检查] C2 --> C22[宫颈环视] C --> C3[凝血功能筛查] C3 --> C31[凝血四项] C3 --> C32[纤维蛋白原检测]

判断逻辑：

1. 出血量测量（B1）：

   • 容积法：收集产垫/容器血液，>500ml即达诊断阈值
   • 称重法：（染血物品重量-干重）×1.05=出血量（ml）
   • 关联性：与休克指数呈正相关，每增加100ml出血，SI升高0.1

2. 超声检查（C12）：

   • 阳性标准：宫腔前后径>2cm伴混合回声（积血），或子宫肌层<1.5cm（收缩乏力）
   • 鉴别意义：排除胎盘残留（宫腔内强回声团）

3. 凝血功能筛查（C3）：

   • 异常逻辑链：
     • 纤维蛋白原<2g/L → 提示消耗性凝血病
     • D-二聚体>5mg/L + PT延长 → 需排除羊水栓塞

三、实验室参考值的异常意义

关键解读：

• 血红蛋白动态监测：每30分钟检测1次，降速>10g/L/h需手术干预
• 凝血功能"三联征"：纤维蛋白原↓+D-二聚体↑+血小板↓=DIC高风险
• 乳酸>4mmol/L：预示失血量已超血容量20%，需启动大量输血方案

四、诊断流程总结

1. 立即评估：出血量测量 + 休克指数计算
2. 快速排查：
   • 超声排除胎盘残留
   • 窥检排除产道裂伤
3. 实验室预警：
   • 纤维蛋白原<2g/L → 预警DIC
   • Hb降幅>20g/L/2h → 预警持续出血
4. 干预阈值：
   • 出血量>1000ml或SI≥1.5 → 启动多学科抢救

参考文献：

• WHO《产后出血预防与处理指南》（2023）
• ACOG Practice Bulletin No.183《产后出血》（2017修订）
• RCOG《产科输血指南》（Green-top Guideline No.47）