第三产程出血Third-stage haemorrhage

关键词

第三产程出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床出血量：产后24小时内阴道出血量超过500毫升。
   • 时间范围：出血发生在胎儿娩出至胎盘完全排出期间。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 症状特征：
     • 明显可见的阴道流血量增多，颜色鲜红，有时伴有血块。
     • 患者可能出现头晕、乏力、面色苍白等急性失血的表现。
     • 血压下降、脉搏加快等症状提示可能存在休克前期或已经进入休克状态。
   • 体征特征：
     • 子宫质地软，缺乏正常的收缩力度，无法有效压迫血管止血。
     • 胎盘部分或全部未完全排出，可在检查中发现胎盘组织残留于子宫腔内。
     • 产道损伤，尤其是宫颈或会阴部位的撕裂伤，导致持续出血。
     • 凝血功能异常，如凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”即可确诊第三产程出血。
   • 若无明确出血量记录，需结合以下两项支持条件进行诊断：
     • 明显的症状和体征。
     • 实验室检查结果支持大量失血（如血红蛋白显著下降）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：可以发现子宫腔内的积血、胎盘残留或其他异常情况。有助于评估出血原因和指导治疗。
   • 血管造影：
     • 异常意义：在复杂情况下，血管造影可以用于定位出血点，指导介入治疗。适用于常规止血措施无效的情况。

2. 临床鉴别检查：

   • 腹部触诊：
     • 判断逻辑：通过触诊评估子宫收缩情况，判断是否存在宫缩乏力。
   • 宫颈和会阴检查：
     • 判断逻辑：检查宫颈和会阴是否有撕裂伤，确定出血来源。
   • 胎盘检查：
     • 判断逻辑：检查胎盘是否完整排出，有无残留组织，确定是否存在胎盘滞留或粘连。

3. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）：
     • 判断逻辑：PT延长提示凝血因子缺乏，可能为凝血功能障碍所致出血。
   • 活化部分凝血活酶时间（APTT）：
     • 判断逻辑：APTT延长提示内源性凝血途径异常，可能是获得性或遗传性凝血障碍。
   • 纤维蛋白原水平：
     • 判断逻辑：纤维蛋白原水平降低提示凝血功能障碍，可能导致出血不止。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规检查：

   • 血红蛋白和红细胞计数：
     • 异常意义：血红蛋白和红细胞计数显著下降，提示贫血，表明大量失血。
   • 白细胞计数：
     • 异常意义：白细胞计数升高可能提示感染或炎症反应。

2. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）：
     • 异常意义：PT延长提示凝血因子缺乏，可能是肝病、维生素K缺乏或弥散性血管内凝血（DIC）等原因所致。
   • 活化部分凝血活酶时间（APTT）：
     • 异常意义：APTT延长提示内源性凝血途径异常，可能是因子VIII、IX、XI、XII缺乏或存在抗凝物质。
   • 纤维蛋白原水平：
     • 异常意义：纤维蛋白原水平降低提示凝血功能障碍，可能导致出血不止。

3. 其他实验室检查：

   • 血小板计数：
     • 异常意义：血小板计数减少提示血小板功能障碍或消耗过多，可能导致出血倾向。
   • D-二聚体：
     • 异常意义：D-二聚体升高提示体内存在纤溶亢进，可能与DIC有关。

四、总结

• 确诊核心依赖于临床出血量（>500ml）和时间范围（胎儿娩出至胎盘完全排出期间），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以超声检查、血管造影、腹部触诊、宫颈和会阴检查为主，帮助确定出血原因和指导治疗。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联凝血功能异常和血红蛋白显著下降，确保及时处理凝血障碍和纠正贫血。

权威依据：《中华妇产科学》、《Williams Obstetrics》、WHO《产后出血预防和管理指南》。