流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠后休克Shock following abortion, ectopic or molar pregnancy

关键词

流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠后休克的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床表现：
     • 血压显著下降：收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg。
     • 脉搏细速且弱：心率超过100次/分钟，脉搏细弱。
     • 呼吸频率加快：呼吸频率超过20次/分钟。
     • 皮肤苍白湿冷：四肢末梢发绀，口唇颜色变淡。
     • 尿量减少：每小时尿量小于30 mL。
   • 病史：
     • 近期有自然流产、人工流产、异位妊娠破裂或葡萄胎妊娠的历史。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型症状：
     • 头晕和乏力：患者常感到头晕、虚弱，严重时可出现晕厥。
     • 心悸：心跳加快，感觉心脏跳动强烈。
     • 冷汗：皮肤湿冷，大量出汗。
     • 意识模糊：患者可能出现轻度到重度的意识障碍，如嗜睡、烦躁不安甚至昏迷。
     • 腹痛：下腹部剧烈疼痛，性质可为钝痛或剧痛。
     • 阴道流血：不规则阴道出血，量多少不一。
   • 非典型症状：
     • 发热：可能伴有发热，提示感染的存在。
     • 恶心和呕吐：部分患者可能出现恶心、呕吐。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有临床表现和病史即可确诊。
   • 若无明确病史，需结合以下支持条件进行综合判断：
     • 典型症状中至少符合三项。
     • 实验室检查结果支持急性失血性休克或感染性休克。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：显示子宫腔内残留组织、盆腔积液或腹腔内出血。对于异位妊娠，可以发现附件区包块或腹腔内游离液体。
     • 判断逻辑：有助于确定出血部位和程度，排除其他急腹症。
   • CT扫描：
     • 异常意义：评估腹腔内出血的程度和范围，尤其是异位妊娠破裂引起的出血。
     • 判断逻辑：适用于超声检查无法明确诊断的情况，提供更详细的解剖结构信息。

2. 临床鉴别检查：

   • 腹部检查：
     • 异常意义：下腹部有明显的压痛，有时可触及肿块；腹部肌肉紧张，提示可能存在腹腔内出血。
     • 判断逻辑：帮助区分不同类型的休克原因，如感染性休克或其他急腹症。
   • 生殖道检查：
     • 异常意义：可见不同程度的阴道出血，有时伴有血块；宫颈口开放，宫腔内可见残留组织。
     • 判断逻辑：确认流产或异位妊娠的存在，并评估出血情况。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确近期是否有流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠的历史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 红细胞计数、血红蛋白及红细胞比容降低：
     • 异常意义：提示急性失血。
     • 阈值：红细胞计数 < 3.5 × 10^12/L，血红蛋白 < 100 g/L，红细胞比容 < 0.30。
   • 白细胞计数升高：
     • 异常意义：提示感染或炎症反应。
     • 阈值：白细胞计数 > 10 × 10^9/L。

2. 凝血功能：

   • 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：
     • 异常意义：提示凝血功能障碍。
     • 阈值：PT > 14秒，APTT > 35秒。
   • 纤维蛋白原降低：
     • 异常意义：提示纤溶系统激活。
     • 阈值：纤维蛋白原 < 1.5 g/L。

3. 电解质和肾功能：

   • 血钾、钠、氯等电解质紊乱：
     • 异常意义：提示代谢紊乱。
     • 阈值：血钾 < 3.5 mmol/L 或 > 5.5 mmol/L，血钠 < 135 mmol/L 或 > 145 mmol/L。
   • 血肌酐和尿素氮升高：
     • 异常意义：提示肾功能受损。
     • 阈值：血肌酐 > 110 μmol/L，尿素氮 > 7.1 mmol/L。

4. hCG水平检测：

   • hCG水平异常升高：
     • 异常意义：提示葡萄胎妊娠或异位妊娠。
     • 阈值：根据具体情况而定，通常高于正常妊娠相应孕周的hCG水平。

5. C反应蛋白（CRP）：

   • CRP显著升高：
     • 异常意义：提示感染或炎症反应。
     • 阈值：CRP > 50 mg/L。

四、总结

• 确诊核心依赖于典型的临床表现（血压下降、脉搏细速、呼吸加快、皮肤苍白湿冷、尿量减少）和近期流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠的历史。
• 辅助检查以影像学（超声和CT）和临床评估（腹部检查和生殖道检查）为主，帮助确定出血部位和程度，排除其他急腹症。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血常规、凝血功能、电解质和肾功能、hCG水平以及CRP等指标。

权威依据：《妇产科学》第八版，人民卫生出版社；《现代妇产科手册》第6版，上海科学技术出版社。