流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠后迟发性出血或出血过多Delayed or excessive haemorrhage following abortion, ectopic or molar pregnancy

关键词

流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠后迟发性出血或出血过多的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病史：有明确的自然流产、人工流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠终止的历史。
   • 临床表现：流产后数天至几周内出现异常阴道出血，出血量超过正常范围，或持续时间较长。
   • 体征：妇科检查发现宫颈口松弛、宫腔内残留组织或子宫增大。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型症状：
     • 不规则阴道出血，颜色可从鲜红到暗棕色不等，流量不定，有时伴有血块。
     • 持续时间延长，远超常规恢复期，可能延续数周之久。
     • 下腹部不适或疼痛，特别是在有感染存在的情况下。
     • 体温升高，多见于合并感染时。
     • 乏力、头晕等贫血症状。
   • 非典型症状：
     • 阴道分泌物有异味，提示可能合并感染。
     • 伴随腹痛和发热，可能是严重并发症的表现。
   • 典型体征：
     • 宫颈口松弛，可见活动性出血点。
     • 超声检查发现宫腔内有残留的胚胎组织或胎盘碎片。
     • 子宫大小超过正常恢复期的大小，可能伴有压痛。
   • 非典型体征：
     • 盆腔触诊时有压痛或反跳痛，提示可能合并盆腔感染。
     • 血压下降、脉搏细速、皮肤湿冷等休克前期征象，提示可能并发弥漫性血管内凝血（DIC）等严重情况。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的病史和临床表现即可初步诊断。
   • 若无明确病史，需结合以下两项：
     • 典型症状（阴道出血、腹痛等）。
     • 典型体征（宫颈口松弛、宫腔内残留组织等）。
   • 辅助检查结果进一步支持诊断（如超声检查、血液检查等）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：超声显示宫腔内有残留的胚胎组织或胎盘碎片，子宫大小超出正常恢复期的大小，提示存在残留组织。盆腔积液提示可能合并盆腔感染。

2. 临床鉴别检查：

   • 妇科检查：
     • 异常意义：宫颈口松弛，可见活动性出血点；子宫增大且压痛，提示子宫收缩不良或感染。
   • 盆腔触诊：
     • 异常意义：盆腔触诊时有压痛或反跳痛，提示可能合并盆腔感染。

3. 其他辅助检查：

   • HCG水平检测：
     • 异常意义：持续高HCG水平提示可能存在滋养细胞肿瘤的风险，特别是葡萄胎妊娠后。
   • 细菌培养：
     • 异常意义：宫颈分泌物或宫腔内取样细菌培养阳性，提示感染。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血红蛋白水平下降：提示失血导致的贫血。
   • 纤维蛋白原水平降低、PT/PTT延长：提示凝血障碍。
   • 白细胞计数升高：提示可能存在感染。
   • 血小板计数减少：提示可能存在DIC或其他凝血功能障碍。

2. 尿液检查：

   • 尿常规异常：如尿中出现红细胞、白细胞，提示可能存在泌尿系统感染或出血。

3. 病原学检查：

   • 细菌培养阳性：宫颈分泌物或宫腔内取样细菌培养阳性，提示感染。
   • 病毒学检测：某些情况下，需要排除病毒感染（如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）。

4. 免疫学检查：

   • 抗磷脂抗体检测：部分患者可能伴有抗磷脂抗体综合征，增加血栓形成风险。
   • 自身免疫性疾病相关抗体检测：如抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体等，排除自身免疫性疾病。

5. 内分泌检查：

   • 激素水平检测：如雌激素、孕激素水平变化，有助于评估子宫内膜稳定性。

四、总结

• 确诊核心依赖于详细的病史、典型的临床表现和体征，结合辅助检查结果。
• 辅助检查以超声检查和血液检查为主，必要时进行病原学和免疫学检查。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如细菌培养阳性、HCG水平）和凝血功能指标（如纤维蛋白原、PT/PTT）。

权威依据：《妇产科学》、《临床执业医师考点》、相关医学教育网站内容。