未特指的脑缺血Unspecified Cerebral ischaemia

关键词

未特指的脑缺血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 影像学证据：
     • MRI-DWI序列显示急性期高信号病灶，且不符合特定血管分布模式
     • CT/MRI排除其他明确病因（如大动脉闭塞、心源性栓塞）
   • 临床表现：
     • 急性或波动性神经功能缺损持续>24小时
     • 症状与影像学改变存在时间相关性

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 神经功能缺损：至少一项典型症状（偏瘫/感觉障碍/言语障碍/视野缺损）
   • 影像学异常：
     • CT显示腔隙性梗死（直径<1.5cm）或白质疏松（Fazekas评分≥2）
     • MRI显示DWI阳性但无明确责任血管
   • 排除性诊断：
     • 经血管造影（CTA/MRA/DSA）排除大血管闭塞（>50%狭窄）
     • 心脏检查（ECG/超声心动图）排除心源性栓塞

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 血流动力学证据：
     • TCD显示脑血流自动调节功能受损（Mx指数>0.4）
     • CT灌注显示局部CBF<30ml/100g/min
   • 危险因素组合：
     • ≥3项高危因素（高血压+糖尿病+高脂血症+吸烟）
   • 实验室指标：
     • 血液流变学异常（血浆粘度>1.8 mPa·s）
     • 炎症标志物升高（hs-CRP>3mg/L）

二、辅助检查

检查项目树：
mermaid graph TD A[初步评估] --> B[神经功能量表] A --> C[头颅CT] B --> D[NIHSS评分] C --> E[急性出血/占位排除] E --> F[进一步影像学] F --> G[MRI+DWI] F --> H[血管评估] G --> I[梗死灶特征] H --> J[CTA/MRA] H --> K[TCD] J --> L[大血管狭窄] K --> M[微循环评估] I & L & M --> N[综合诊断]

判断逻辑：

1. CT平扫：

   • 急性期排除出血，慢性期评估白质疏松（Fazekas分级）
   • 阴性结果不排除缺血，需24-48h后复查或行MRI

2. MRI-DWI：

   • 金标准：急性期（<6h）高信号提示细胞毒性水肿
   • 病灶特征：
     • 多发性<1.5cm腔隙灶 → 小血管病
     • 边界模糊、非流域分布 → 未特指缺血

3. 血管评估：

   • CTA/MRA：大血管狭窄≥50%则排除诊断
   • TCD：
     • 搏动指数>1.2提示微循环阻力增加
     • 屏气试验（BHI<0.69）提示脑血管储备下降

4. 灌注成像：

   • CTP/MRP：CBF<30ml/100g/min且MTT>6s提示缺血半暗带

三、实验室检查的异常意义

1. 血液流变学：

   • 全血粘度增高（切变率1/s时>5.5mPa·s）→ 微循环障碍
   • 处理：抗血小板治疗+血液稀释

2. 凝血功能：

   • D-二聚体>0.5mg/L → 隐匿性血栓形成倾向
   • 处理：排查肿瘤/易栓症

3. 炎症标志物：

   • hs-CRP>3mg/L → 内皮炎症反应
   • 处理：他汀强化降脂

4. 代谢指标：

   • HbA1c>7% → 血糖控制不佳加速微血管病变
   • 同型半胱氨酸>15μmol/L → 需补充叶酸/B族维生素

5. 脑脊液分析：

   • 寡克隆区带阳性 → 需鉴别多发性硬化

四、总结

• 诊断核心：基于"排除法"原则，需综合影像学（排除特定血管病变）+临床表现（非典型神经缺损）
• 检查策略：
  1. 急性期：CT排除出血→MRI-DWI确认缺血
  2. 慢性期：MRI-FLAIR评估白质病变+TCD监测血流储备
• 实验室重点：血液流变学+炎症指标指导二级预防

参考文献：

1. 中华医学会神经病学分会《中国脑小血管病诊治指南》2023
2. AHA/ASA《不明原因脑卒中诊治科学声明》2022
3. ESO《急慢性脑缺血影像学应用指南》2021