未知动脉瘤或非动脉瘤性蛛网膜下腔出血Subarachnoid haemorrhage not known if aneurysmal or non-aneurysmal

关键词

未知动脉瘤或非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 头颅CT扫描阳性：急性期SAH的首选方法，敏感性可达95%-100%。早期可见蛛网膜下腔高密度影。
   • 腰椎穿刺脑脊液检查阳性：当CT阴性且临床高度怀疑SAH时，进行腰穿检查，可见均匀一致的血性脑脊液，红细胞计数显著增加（>10,000/mm³）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型症状：
     • 突发剧烈头痛（80%-90%）。
     • 恶心、呕吐（70%-80%）。
     • 意识障碍（40%-50%）。
     • 颈部僵硬（60%-70%）。
   • 典型体征：
     • 脑膜刺激征（如颈项强直、Kernig征阳性）（60%-70%）。
     • 瞳孔异常（一侧瞳孔散大固定）（30%-40%）。
     • 血压升高（70%-80%）。
     • 心动过速（50%-60%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型症状（突发剧烈头痛+颈部僵硬）。
     • 腰椎穿刺脑脊液检查阳性（血性脑脊液，红细胞计数>10,000/mm³）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT扫描：
     • 判断逻辑：急性期首选方法，敏感性高，可直接观察到蛛网膜下腔的高密度影。若CT阴性但临床高度怀疑，建议进一步进行腰椎穿刺。
   • 脑血管造影（DSA）：
     • 判断逻辑：用于明确出血来源，排除动脉瘤或其他血管畸形。对于未知动脉瘤或非动脉瘤性SAH，有助于确定病因。
   • MRI/MRA：
     • 判断逻辑：对于亚急性或慢性SAH，MRI显示更清晰，MRA可以评估血管结构，有助于诊断和鉴别诊断。

2. 临床鉴别检查：

   • 神经系统评估：
     • 判断逻辑：通过详细的神经系统检查，评估患者的意识状态、瞳孔反应、肌力、感觉等功能，有助于发现局灶性神经功能缺损。
   • 血压和心率监测：
     • 判断逻辑：监测患者的血压和心率变化，了解急性应激反应情况，有助于病情评估。

3. 流行病学调查：

   • 既往病史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者是否有高血压、脑血管疾病等既往病史，以及家族遗传史，有助于病因分析。

三、实验室检查的异常意义

1. 头颅CT扫描：

   • 阳性结果：直接确诊SAH，表现为蛛网膜下腔高密度影。
   • 阴性结果：需要进一步进行腰椎穿刺检查。

2. 腰椎穿刺脑脊液检查：

   • 血性脑脊液：红细胞计数显著增加（>10,000/mm³），提示SAH。
   • 其他异常：可能伴有白细胞轻度增高、蛋白质含量增加等。

3. 血液检查：

   • 全血细胞计数：
     • 白细胞增多：提示炎症反应。
     • 红细胞减少：提示贫血，可能是由于出血所致。
   • 凝血功能检查：
     • PT/INR延长：提示凝血功能障碍，可能是出血的原因之一。
     • APTT延长：提示内源性凝血途径异常。

4. 生化检查：

   • 电解质紊乱：
     • 低钠血症：常见于SAH后，可能是由于抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。
   • 肝肾功能：
     • 肝酶升高：提示肝脏受损，可能与全身炎症反应有关。
     • 肌酐升高：提示肾脏功能受损，可能与低血压或休克有关。

5. 心电图：

   • ST段改变：提示心肌缺血或心肌损伤，可能与急性应激反应有关。
   • T波倒置：提示心肌缺血。

四、总结

• 确诊核心依赖于头颅CT扫描或腰椎穿刺脑脊液检查阳性结果，结合典型的临床表现。
• 辅助检查以影像学（如DSA、MRI/MRA）和神经系统评估为主，帮助确定出血来源和病因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液学指标（如血细胞计数、凝血功能）、生化指标（如电解质、肝肾功能）和心电图改变，为病情评估提供全面信息。

权威依据：

• 丁香园：蛛网膜下腔出血诊治指南
• 无忧考网：临床助理医师考试辅导：蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、诊断及治疗
• 魏社鹏版医学百科——“非动脉瘤性蛛网膜下腔出血”