非动脉瘤性蛛网膜下腔出血Non-aneurysmal subarachnoid haemorrhage

关键词

非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学检查阳性：头颅CT或MRI显示蛛网膜下腔高密度影，尤其在脑底池、纵裂池等区域。
   • 脑脊液检查阳性：腰椎穿刺脑脊液呈血性，红细胞计数明显升高。
   • 血管造影阴性：数字减影血管造影（DSA）排除动脉瘤或其他明显血管异常。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 突发剧烈头痛：患者常描述为“一生中最剧烈的头痛”，通常在几秒钟内达到高峰，疼痛多位于枕部或全头部。
     • 恶心、呕吐：常伴随剧烈头痛出现，可能由于颅内压增高引起。
     • 意识障碍：轻者表现为烦躁不安，重者可出现昏迷。
     • 颈部强直：由于脑脊液中的血液刺激脑膜，导致颈部肌肉紧张。
   • 体征：
     • 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征阳性。
     • 瞳孔异常：可能出现一侧瞳孔散大，对光反射消失。
     • 生命体征变化：血压升高、心率增快。
   • 其他症状：
     • 全身伴随症状：发热、皮疹等。
     • 眼部症状：眼球运动障碍（如动眼神经麻痹）、视力模糊。
     • 局灶性神经功能缺损：如偏瘫、失语、感觉障碍等，取决于出血部位和范围。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（突发剧烈头痛+脑膜刺激征）。
     • 腰椎穿刺脑脊液呈血性，红细胞计数明显升高。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT：
     • 异常意义：显示蛛网膜下腔高密度影，尤其在脑底池、纵裂池等区域。这是诊断N-SAH最直接且敏感的方法。
   • MRI/MRA：
     • 异常意义：MRI可以显示急性期蛛网膜下腔出血，MRA有助于排除动脉瘤。适用于CT阴性但临床高度怀疑的患者。
   • 数字减影血管造影（DSA）：
     • 异常意义：用于排除动脉瘤或其他血管异常。是诊断N-SAH的金标准之一，特别是在CT和MRI无法明确时。

2. 脑脊液检查：

   • 腰椎穿刺：
     • 异常意义：脑脊液呈血性，红细胞计数明显升高。如果CT阴性但临床高度怀疑，应进行腰椎穿刺以确认诊断。

3. 其他辅助检查：

   • 心电图：
     • 异常意义：可能显示心律失常或ST-T改变，提示心肌损伤或应激反应。
   • 血液检查：
     • 全血细胞计数：白细胞计数可能升高，提示炎症反应。
     • 凝血功能检查：排除凝血功能障碍。
     • 生化检查：肝肾功能、电解质水平等，评估全身状况。

三、实验室检查的异常意义

1. 影像学检查：

   • 头颅CT：显示蛛网膜下腔高密度影，是诊断N-SAH最直接且敏感的方法。
   • MRI/MRA：显示急性期蛛网膜下腔出血，MRA有助于排除动脉瘤。
   • 数字减影血管造影（DSA）：用于排除动脉瘤或其他血管异常，是诊断N-SAH的金标准之一。

2. 脑脊液检查：

   • 腰椎穿刺：脑脊液呈血性，红细胞计数明显升高。如果CT阴性但临床高度怀疑，应进行腰椎穿刺以确认诊断。

3. 血液检查：

   • 全血细胞计数：白细胞计数可能升高，提示炎症反应。
   • 凝血功能检查：排除凝血功能障碍。
   • 生化检查：肝肾功能、电解质水平等，评估全身状况。

4. 心电图：

   • 异常意义：可能显示心律失常或ST-T改变，提示心肌损伤或应激反应。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（CT或MRI）和脑脊液检查，结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（CT、MRI、DSA）和脑脊液检查为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联影像学结果和临床表现。

权威依据：《中华神经外科杂志》、《美国心脏协会/美国卒中协会指南》、《欧洲卒中组织指南》。