药源性肌病Drug-induced myopathy

关键词

药源性肌病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 药物暴露史：患者近期或长期使用了已知可引起肌病的药物，如他汀类降脂药、氟喹诺酮类抗生素、抗精神病药物等。
   • 临床症状和体征：出现以下至少一项核心症状或体征：
     • 明显的肌肉疼痛，特别是在四肢的大肌肉群中。
     • 肌无力，表现为日常活动中感到乏力，重者可能出现呼吸肌受累情况。
     • 血清肌酸激酶（CK）水平显著升高（通常>正常上限的5倍）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 实验室检查：
     • 血清肌酸激酶（CK）水平升高：通常是诊断药源性肌病的重要指标。在急性期，CK水平可能显著升高，超过正常上限的5倍以上。
     • 电解质紊乱：如低钾血症等，可通过血液检查发现。
     • 肌红蛋白尿：在横纹肌溶解症的情况下，尿液中可检测到肌红蛋白。
   • 影像学检查：
     • 肌肉MRI：显示肌肉水肿和炎症，有助于评估肌肉损伤的程度。
   • 电生理检查：
     • 肌电图（EMG）：表现为肌源性损害的特征，如短时限多相运动单位动作电位。
   • 肌肉活检：显示肌纤维变性和坏死，伴随炎性细胞浸润。此项检查通常用于疑难病例的确诊。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的药物暴露史和至少一项核心症状或体征即可初步诊断。
   • 结合“支持条件”中的实验室检查和影像学检查结果，可以进一步确诊。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 肌肉MRI：
     • 异常意义：显示肌肉水肿和炎症，有助于评估肌肉损伤的程度。MRI对于发现早期肌肉病变具有较高的敏感性。
   • 超声检查：
     • 异常意义：显示肌肉结构异常和炎症反应，有助于初步筛查。

2. 电生理检查：

   • 肌电图（EMG）：
     • 异常意义：表现为肌源性损害的特征，如短时限多相运动单位动作电位。有助于区分神经源性和肌源性损害。

3. 病理学检查：

   • 肌肉活检：
     • 异常意义：显示肌纤维变性和坏死，伴随炎性细胞浸润。此项检查通常用于疑难病例的确诊。

4. 临床鉴别检查：

   • 排除其他原因引起的肌病：
     • 自身免疫性肌病：通过抗体检测（如ANA、Jo-1抗体等）排除。
     • 代谢性肌病：通过代谢相关检查（如乳酸、丙酮酸水平测定）排除。
     • 遗传性肌病：通过基因检测排除。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清肌酸激酶（CK）：

   • 显著升高（>正常上限的5倍）：是诊断药源性肌病的重要指标。在急性期，CK水平可能显著升高，超过正常上限的5倍以上。
   • 轻度升高（<正常上限的5倍）：提示可能存在轻度肌损伤，需结合其他临床表现综合判断。

2. 电解质检查：

   • 低钾血症：某些利尿剂或其他药物可能导致低钾血症，影响神经肌肉传导，引发肌无力或其他症状。
   • 高钾血症：在横纹肌溶解症的情况下，大量肌红蛋白释放入血流中，可能导致高钾血症，进而影响心脏功能。

3. 肌红蛋白尿：

   • 阳性：在横纹肌溶解症的情况下，尿液中可检测到肌红蛋白。这是严重肌肉损伤的标志之一，需立即处理以防止急性肾功能衰竭。

4. 肝功能检查：

   • ALT、AST升高：部分药物（如他汀类药物）可能导致肝功能异常，需监测肝功能以排除药物引起的肝脏损害。

5. 心肌酶谱：

   • LDH、AST、CK-MB升高：在严重肌病情况下，心肌也可能受到影响，导致心肌酶谱异常。

6. 尿常规：

   • 肌红蛋白阳性：在横纹肌溶解症的情况下，尿液中可检测到肌红蛋白，提示严重的肌肉损伤。

7. 血常规：

   • 白细胞计数：可能因炎症反应而升高。
   • 红细胞计数：在严重肌病导致的急性肾功能衰竭情况下，可能出现贫血。

8. 免疫学检查：

   • ANA、Jo-1抗体：排除自身免疫性肌病。
   • 乳酸、丙酮酸水平测定：排除代谢性肌病。

四、总结

• 确诊核心依赖于药物暴露史、临床症状和体征，以及实验室检查结果（特别是血清肌酸激酶水平）。
• 辅助检查包括影像学检查（如肌肉MRI）、电生理检查（如肌电图）和病理学检查（如肌肉活检），有助于进一步明确诊断和评估病情。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血清肌酸激酶水平和其他相关指标，排除其他原因引起的肌病。

权威依据：UpToDate 专题《药源性肌病》、《2020执业药师考试《药综》知识点：常见药源性疾病》、《他汀类药物致药源性肌病不良反应分析》、《药源性肌病-UpToDate》。