难治性血小板减少症Refractory thrombocytopenia

关键词

难治性血小板减少症的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 血小板计数持续降低：尽管采取了包括糖皮质激素、丙种球蛋白治疗和脾脏切除在内的多种治疗手段后，患者的血小板计数仍无法恢复至正常水平。具体而言，在排除其他疾病导致血小板减少的可能性下，经上述治疗无效且血小板计数≤10×10^9/L并持续3个月以上。
   • 排除其他原因：已排除其他可能导致血小板减少的原因，如药物诱导性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 出血倾向：皮肤和黏膜自发性瘀点、紫癜（80%-90%），鼻衄、牙龈出血或口腔黏膜出血（70%-80%）。
     • 内脏出血：消化道出血（较少见，5%-10%），泌尿系统出血（较少见，5%-10%），女性患者可能出现月经过多（常见，30%-40%）。
   • 体征：
     • 皮肤出现针尖大小的红紫色斑点（瘀点），通常出现在小腿等部位（80%-90%）。
     • 皮下出血形成较大的紫斑（紫癜）（80%-90%）。
     • 鼻腔和牙龈出血明显（70%-80%）。
     • 少数患者可伴有局部淋巴结肿大（罕见，<5%）。
     • 极少数患者因严重溶血而出现黄疸（罕见，<5%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确的病史记录，需同时满足以下两项：
     • 血小板计数显著降低（<50×10^9/L，通常<30×10^9/L）。
     • 典型临床表现（出血倾向和/或内脏出血）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声或CT：
     • 异常意义：发现脾脏增大，有助于排除其他原因导致的血小板减少。
   • 胃肠道内镜检查：
     • 判断逻辑：定位消化道出血源，排除消化道肿瘤或其他病变。

2. 骨髓检查：

   • 骨髓穿刺和活检：
     • 异常意义：观察巨核细胞数量和形态，确认是否存在巨核细胞发育不良。
     • 判断逻辑：至少30个巨核细胞中有至少10%表现出形态学上的异常，表明巨核细胞分化成熟过程中存在问题。

3. 免疫学检查：

   • 抗血小板抗体检测：
     • 异常意义：阳性结果支持免疫介导的血小板破坏。
     • 判断逻辑：结合临床表现和其他实验室检查结果，评估免疫因素在血小板减少中的作用。

4. 血液学检查：

   • 外周血涂片：
     • 异常意义：可见巨大血小板，提示血小板生成过程中的异常。
   • 血常规：
     • 异常意义：白细胞计数和分类、红细胞计数和血红蛋白水平，排除其他血液系统疾病。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血小板计数显著降低（<50×10^9/L，通常<30×10^9/L）：直接反映血小板数量不足。
   • 外周血涂片：可见巨大血小板（50%-70%），提示血小板生成过程中的异常。

2. 骨髓检查：

   • 巨核细胞数量增多（80%-90%），但成熟障碍：表明巨核细胞分化成熟过程中存在问题。
   • 骨髓活检：进一步确认巨核细胞形态学异常，排除其他骨髓增生异常综合征。

3. 免疫学检查：

   • 抗血小板抗体阳性（50%-70%）：支持免疫介导的血小板破坏。
   • 补体活性测定：评估补体途径在血小板破坏中的作用。

4. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：非特异性炎症指标，升高可能提示感染或其他炎症状态。
   • 血沉（ESR）：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

5. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）：评估外源性凝血途径。
   • 部分凝血活酶时间（APTT）：评估内源性凝血途径。
   • 纤维蛋白原（FIB）：评估纤维蛋白原水平，排除凝血因子缺乏。

四、总结

• 确诊核心依赖于血小板计数持续低于正常水平，并排除其他可能导致血小板减少的原因。
• 辅助检查以骨髓检查和免疫学检查为主，结合影像学检查（如腹部超声或CT）和胃肠道内镜检查，排除其他病因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血小板计数、巨核细胞形态学异常和抗血小板抗体阳性结果。

权威依据：《血液病学》、《中华血液学杂志》等相关权威医学出版物及期刊。