难治性贫血Refractory anaemia

关键词

难治性贫血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 骨髓涂片和活检：骨髓红系前体细胞数量正常或增多，但存在明显的形态异常和成熟障碍。
   • 血常规：持续性贫血（血红蛋白水平低于正常范围），红细胞计数减少，网织红细胞比例下降。
   • 排除其他原因引起的贫血：如铁缺乏、维生素B12或叶酸缺乏、慢性炎症、溶血性贫血等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 乏力、疲劳（80%-90%）。
     • 面色苍白（70%-80%）。
     • 心悸、胸闷（50%-60%）。
     • 头晕、头痛（40%-50%）。
   • 体征：
     • 皮肤黏膜苍白（80%-90%）。
     • 轻微出血倾向（如牙龈出血或鼻衄）（50%-60%）。
     • 淋巴结肿大（30%-40%）。
   • 实验室检查：
     • 血红蛋白降低，红细胞计数减少，网织红细胞比例下降（检出率：约80%-90%）。
     • 骨髓细胞增生正常或亢进，红系增生多较明显，但成熟过程异常（检出率：约90%-95%）。
     • 染色体分析：部分患者可见染色体异常，如单体7或复杂核型（阳性率：约30%-40%）。
     • 基因突变检测：可发现某些基因突变，如TET2、ASXL1等（检出率：约50%-70%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有项目即可确诊。
   • 若无骨髓涂片和活检结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（乏力、疲劳+面色苍白+心悸/胸闷）。
     • 血常规异常（血红蛋白降低+红细胞计数减少+网织红细胞比例下降）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声：
     • 异常意义：评估肝脾大小，排除肝脾肿大（阳性率：5%-10%）。
   • 胸部X线或CT：
     • 异常意义：排除肺部感染或其他并发症（阳性率：低，主要用于排除其他疾病）。

2. 临床鉴别检查：

   • 铁代谢指标：
     • 异常意义：排除铁缺乏性贫血（铁蛋白、转铁蛋白饱和度、总铁结合力）。
   • 维生素B12和叶酸水平：
     • 异常意义：排除维生素B12或叶酸缺乏性贫血。
   • 自身免疫相关检查：
     • 异常意义：排除自身免疫性溶血性贫血（抗核抗体、直接Coombs试验）。

3. 骨髓病理学检查：

   • 骨髓涂片：
     • 判断逻辑：观察红系前体细胞的数量和形态，评估成熟障碍的程度。
   • 骨髓活检：
     • 判断逻辑：评估骨髓细胞的整体结构和分布，确定是否存在异常克隆性造血。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 血红蛋白（Hb）：显著降低（<130 g/L 男性，<120 g/L 女性）。
   • 红细胞计数（RBC）：减少。
   • 网织红细胞比例：下降（<1%）。

2. 骨髓检查：

   • 骨髓红系前体细胞：数量正常或增多，但存在明显的形态异常和成熟障碍。
   • 粒系和巨核系：通常正常或轻度异常。

3. 染色体分析：

   • 染色体异常：如单体7或复杂核型（阳性率：约30%-40%）。

4. 基因突变检测：

   • 基因突变：如TET2、ASXL1等（检出率：约50%-70%）。

5. 铁代谢指标：

   • 铁蛋白：正常或升高。
   • 转铁蛋白饱和度：正常或升高。
   • 总铁结合力：正常或降低。

6. 维生素B12和叶酸水平：

   • 维生素B12：正常或升高。
   • 叶酸：正常或升高。

7. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：正常或轻度升高。
   • 红细胞沉降率（ESR）：正常或轻度升高。

四、总结

• 确诊核心依赖于骨髓涂片和活检的结果，结合典型的临床表现和血常规异常。
• 辅助检查以影像学（排除肝脾肿大）、铁代谢指标、维生素B12和叶酸水平以及自身免疫相关检查为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联骨髓病理学和基因突变检测结果。

权威依据：《血液学》教材、WHO《骨髓增生异常综合征分类指南》、IDSA指南。