未特指的痛风Unspecified Gout without specification whether primary or secondary

关键词

未特指的痛风（FA25.2Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 关节滑液或痛风石中检出尿酸盐结晶：
     • 偏振光显微镜下观察到针状负性双折光晶体（特异性>95%）。
     • 双能CT直接显示尿酸盐沉积（敏感性>90%）。

2. 必须条件：

   • 典型急性关节炎发作：
     • 突发性单关节红肿热痛（尤其第一跖趾关节），24小时内达疼痛高峰。
     • 既往有≥1次类似发作史（依据《中国痛风诊疗指南》）。
   • 影像学确认尿酸盐沉积：
     • 超声显示"双轨征"（尿酸盐沉积特异性表现）。
     • X线显示穿凿样骨质破坏（晚期特异性表现）。

3. 支持条件：

   • 高尿酸血症：
     • 血尿酸>420 μmol/L（非急性期检测，急性期30%可正常）。
   • 炎症标志物升高：
     • CRP>10 mg/L 或 ESR>40 mm/h（急性期敏感性80%）。
   • 痛风石肉眼可见：
     • 皮下黄白色结节（耳廓、手足等部位）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

辅助检查体系
├─ 实验室检查
│ ├─ 血尿酸测定（核心初筛）
│ ├─ 关节滑液分析（金标准）
│ └─ 炎症标志物（CRP/ESR）
├─ 影像学检查
│ ├─ 超声（首选：双轨征/痛风石）
│ ├─ X线（晚期骨质破坏）
│ └─ 双能CT（尿酸盐定量）
└─ 鉴别检查
├─ 肾功能（肌酐/尿素氮）
└─ 尿尿酸测定（分型诊断）

2. 判断逻辑：
   • 血尿酸：

     • 420 μmol/L支持诊断，但需非急性期复查（急性期假阴性率30%）。

     • 结合临床表现：无症状高尿酸血症≠痛风。
   • 关节滑液分析：
     • 阳性可直接确诊；阴性需结合影像学（双能CT敏感性更高）。
   • 超声：
     • "双轨征"为尿酸盐沉积特征，优于X线早期诊断。
     • 痛风石检出率>70%（足部/手指优先扫描）。
   • 双能CT：
     • 尿酸盐沉积定量>1.0 mg/cm³为诊断阈值。
     • 用于金标准无法获取或疑难病例。

三、实验室参考值的异常意义

1. 血尿酸异常（>420 μmol/L）：

   • 意义：痛风发生基础，每升高60 μmol/L风险增加1.5倍。
   • 处理：
     • 无症状者：生活方式干预（限嘌呤/饮水>2L/天）。
     • 有症状者：起始降尿酸治疗（别嘌醇/非布司他）。

2. 关节滑液白细胞升高（>2,000/μL）：

   • 意义：提示急性炎症，需排除感染性关节炎。
   • 处理：
     • 同步细菌培养，阴性后启动秋水仙碱抗炎。

3. CRP显著升高（>50 mg/L）：

   • 意义：反映急性发作严重度，>100 mg/L提示可能合并感染。
   • 处理：
     • 监测降幅：治疗72小时未降需重新评估。

4. 肾功能异常（eGFR<60 ml/min）：

   • 意义：可能为痛风病因（尿酸排泄障碍）或结果（痛风肾病）。
   • 处理：
     • 避免肾毒性降尿酸药（如苯溴马隆），优选非布司他。

四、诊断流程要点

1. 急性期：
   • 首选关节滑液镜检，次选超声（双轨征）。
   • 血尿酸急性期价值有限，不作为确诊依据。
2. 慢性期：
   • 双能CT定量+痛风石病理为金标准组合。
   • X线用于评估关节破坏程度。
3. 治疗监测：
   • 血尿酸目标：<360 μmol/L（无痛风石），<300 μmol/L（有痛风石）。
   • CRP/ESR降至正常提示炎症控制。

参考文献：

• 《中国痛风诊疗指南》（2016年版）
• 人卫版《内科学》（第9版）
• ACR《痛风管理指南》（2020版）
• EULAR《影像学在痛风中的应用共识》（2022年）