呼吸道结核病，未提及经细菌学或组织学证实Unspecified Tuberculosis of the respiratory system
编码1B10.Z
关键词
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缩写呼吸结核、RTB
呼吸道结核病（未提及经细菌学或组织学证实）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准
金标准（临床诊断依据）
- 必须条件（核心诊断依据）：
- 持续性呼吸道症状：咳嗽≥2周，伴至少1项典型症状（低热、盗汗、体重减轻）
- 影像学特征性表现：
- 胸部X线/CT显示上叶尖后段或下叶背段病变（斑片影、空洞、纤维条索影）
- 出现"树芽征"提示支气管播散
支持条件（强化诊断证据）
- 免疫学检测阳性：
- PPD试验硬结直径≥15mm（HIV阴性人群）
- γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性
- 治疗反应验证：
- 规范抗结核治疗2-3周后症状显著改善
- 流行病学危险因素：
- 结核病接触史
- HIV感染/免疫抑制状态
- 居住或工作于高风险环境（监狱、医疗机构等）
阈值标准
- 确诊临床型结核病需满足：
① 必须条件中症状+影像学异常
② 至少1项支持条件（免疫学阳性/治疗反应/高危因素） - 疑似病例：仅有典型症状+影像学表现，需进一步病原学排查
二、辅助检查
检查项目树
mermaid
graph TD
A[初筛检查] --> B[影像学检查]
A --> C[免疫学检查]
B --> D[胸部X线]
B --> E[胸部CT]
C --> F[PPD试验]
C --> G[IGRA检测]
A --> H[炎症标志物]
H --> I[CRP/ESR]
A --> J[痰液检查]
J --> K[痰涂片]
J --> L[痰培养]
E --> M[特征评估]
M --> N[空洞/树芽征/淋巴结钙化]
判断逻辑
- 胸部CT：
- 空洞+树芽征：活动性结核典型表现（特异性>85%）
- 单纯纤维条索：可能为陈旧病灶，需结合症状
- PPD试验：
- ≥15mm强阳性：支持活动性感染（HIV阴性）
- 假阴性率：HIV感染者>40%，需结合IGRA
- IGRA检测：
- 阳性提示结核抗原致敏，不受BCG接种影响
- 阴性结果可有效排除活动性感染（敏感度>90%）
- 痰涂片/培养：
- 三次晨痰阴性仍不能排除诊断（敏感度仅40-60%）
- 培养阴性时需强化影像与临床评估
三、实验室检查的异常意义
| 检查项目 | 异常值 | 临床意义 |
|---|---|---|
| PPD试验 | 硬结≥15mm | 活动性感染高风险，需结合影像学确认 |
| IGRA | 阳性 | 结核分枝杆菌特异性免疫应答，支持现症感染 |
| C反应蛋白(CRP) | >20 mg/L | 提示活动性炎症，治疗中持续升高需警惕耐药 |
| 血沉(ESR) | >40 mm/h | 非特异性炎症指标，监测治疗反应的价值优于诊断 |
| 淋巴细胞计数 | <1.0×10⁹/L | HIV感染者或重症结核的免疫抑制标志 |
| 痰抗酸染色 | 三次阴性 | 不能排除诊断，需启动临床诊断流程（敏感度仅30-40%） |
四、诊断路径总结
- 核心诊断框架：
- 症状（咳嗽≥2周+典型全身症状） + 特征性影像学表现 = 临床诊断基础
- 免疫学阳性/治疗反应/高危因素 = 强化诊断证据
- 关键鉴别点：
- 影像"树芽征"是区别于肺炎的特异性征象（阳性预测值>90%）
- PPD/IGRA阴性不能排除免疫抑制者感染
- 治疗验证价值：
- 2周内退热/咳嗽减轻是重要诊断佐证（敏感度82%，特异度94%）
参考文献：
- WHO《结核病整合指南》模块3：诊断（2022更新版）
- 中华医学会《肺结核诊断与治疗指南》（2020）
- American Thoracic Society《结核病诊断标准》（2019）