HIV感染合并结核病，临床分期未特指Unspecified Human immunodeficiency virus disease associated with tuberculosis

关键词

HIV感染合并结核病（临床分期未特指）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • HIV感染确诊：
     • HIV-1/2抗体检测阳性（ELISA/WB法确认）
     • HIV核酸定量检测阳性（>5,000 copies/mL）
   • 结核病确诊：
     • 痰/组织标本培养检出结核分枝杆菌复合群（MTBC）
     • 分子检测（Xpert MTB/RIF）阳性

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 同时满足以下两项：
     • HIV感染实验室证据（抗体或核酸阳性）
     • 结核病病原学证据（培养或分子检测阳性）
   • CD4⁺ T细胞计数<200个/μL（提示免疫抑制状态）

3. 支持条件（临床与辅助依据）：

   • 临床表现：
     • 呼吸道症状：持续咳嗽≥2周（伴/不伴咯血）
     • 结核中毒症状：体重减轻>10%、夜间盗汗、不规则发热
     • 肺外结核表现：淋巴结肿大、浆膜炎、中枢神经症状
   • 影像学特征：
     • 胸部X线/CT：上叶空洞、粟粒样结节、纵隔淋巴结肿大
     • 肺外影像：腹部超声示淋巴结钙化、脑MRI示脑膜强化
   • 免疫学指标：
     • γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性
     • 结核菌素皮肤试验（TST）硬结≥5mm（HIV感染者特异性阈值）

二、辅助检查

检查项目树：
mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[病原学检查] A --> C[影像学检查] A --> D[免疫学评估] B --> B1(痰涂片抗酸染色) B --> B2(痰培养+药敏) B --> B3(Xpert MTB/RIF) C --> C1(胸部X线) C --> C2(胸部CT) C --> C3(肺外部位影像) D --> D1(CD4⁺计数) D --> D2(HIV病毒载量) D --> D3(IGRA/TST)

判断逻辑：

1. 病原学检查：

   • 痰涂片：快速初筛，阳性提示高传染性（敏感性40-60%）
   • 痰培养：金标准，需4-8周，确诊活动性结核
   • Xpert MTB/RIF：2小时内同时检测结核及利福平耐药（敏感性>90%）

2. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 上叶浸润/空洞 → 典型肺结核
     • 粟粒样改变 → 血行播散性结核
     • 纵隔淋巴结肿大 → HIV合并结核特征
   • CT：
     • 发现X线隐匿病灶（如早期空洞）
     • 鉴别恶性肿瘤/真菌感染

3. 免疫学评估：

   • CD4⁺计数：
     • <200个/μL → 肺外结核风险↑

     • 350个/μL → 肺结核表现趋近免疫正常者

   • IGRA/TST：
     • 阳性提示结核感染（不区分活动/潜伏）
     • 阴性不能排除结核（免疫抑制可致假阴性）

三、实验室参考值的异常意义

四、关键诊疗原则

1. 同步治疗：

   • 所有患者需同时启动抗逆转录病毒治疗（ART）和抗结核治疗
   • ART时机：CD4⁺<50个/μL者2周内启动；CD4⁺≥50个/μL者8周内启动

2. 药物相互作用管理：

   • 避免利福平+蛋白酶抑制剂（PI）联用（改用利福布汀）
   • 监测奈韦拉平/依非韦伦血药浓度

3. 免疫重建炎症综合征（IRIS）预警：

   • ART后4-8周出现症状恶化+炎症标志物↑ → 疑似IRIS
   • 处理：继续ART/抗结核，短期糖皮质激素

参考文献：

1. WHO《结核病诊疗指南（2022更新版）》
2. CDC《HIV合并结核病管理指南（2023）》
3. IAS-USA《抗逆转录病毒药物指南（2024）》
4. 《中华结核和呼吸杂志》HIV/TB共感染诊治专家共识（2023）