未特指的上尿路结石Unspecified Calculus of upper urinary tract

关键词

未特指的上尿路结石的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学直接证据：
     • 非增强CT扫描（NCCT）显示肾盂、肾盏或输尿管存在高密度影（结石）伴尿路梗阻征象（如肾积水、输尿管扩张）。
     • 超声检查发现强回声团伴后方声影，且位于上尿路（肾或输尿管）。
   • 结石成分鉴定：
     • 排出或取出的结石经红外光谱分析或X线衍射明确成分为尿路结石（如草酸钙、磷酸钙、尿酸等）。

2. 支持条件（临床依据）：

   • 典型症状组合：
     • 急性发作的腰部/侧腹剧痛（肾绞痛）向腹股沟放射（敏感度>90%）。
     • 镜下血尿（每高倍视野红细胞>3个）或肉眼血尿（出现率70-90%）。
     • 伴随恶心呕吐（出现率40-60%）。
   • 危险因素暴露：
     • 既往结石病史、高钙/高尿酸饮食、脱水状态或结石家族史。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中任意一项即可确诊。
   • 若无直接影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型肾绞痛症状 + 镜下血尿。
     • 超声显示肾积水 + 结石危险因素暴露史。

二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[疑似上尿路结石] --> B{首选影像学} B --> C[非增强CT-NCCT
   （金标准）] B --> D[超声
   （孕妇/儿童首选）] A --> E{次选影像学} E --> F[X线平片-KUB
   （钙结石筛查）] E --> G[静脉尿路造影-IVU
   （评估梗阻）] A --> H{实验室检查} H --> I[尿常规+沉渣] H --> J[血钙/尿酸/肌酐] A --> K{特殊评估} K --> L[24小时尿液分析
   （代谢评估）] K --> M[结石成分分析]

2. 判断逻辑：

   • NCCT：
     • 阳性标准：CT值>200 HU的致密影伴近端尿路扩张。
     • 优势：敏感度>95%，可区分尿酸结石（CT值500-1000 HU）与胱氨酸结石（CT值<500 HU）。
   • 超声：
     • 阳性标准：强回声团+声影+肾盂分离>10mm（肾积水）。
     • 局限：输尿管中段结石检出率仅60%。
   • KUB平片：
     • 阳性标准：钙盐结石（草酸钙/磷酸钙）呈阳性显影，尿酸结石不显影。
     • 应用：术后结石残留监测。
   • 实验室联用逻辑：
     • 血钙↑+尿钙↑ → 提示高钙尿症结石
     • 血尿酸↑+尿pH<5.5 → 提示尿酸结石

三、实验室检查的异常意义

1. 尿液分析：

   • 镜下血尿（>3 RBC/HPF）：
     • 意义：结石移动损伤尿路上皮，需与肿瘤鉴别。
     • 处理：结合影像学确认。
   • 白细胞尿（>5 WBC/HPF）：
     • 意义：提示并发感染，需紧急抗感染+解除梗阻。
   • 尿pH<5.5：
     • 意义：尿酸结石风险↑，建议碱化尿液（目标pH 6.5-7.0）。

2. 血液检查：

   • 血钙>2.6 mmol/L：
     • 意义：需排查甲状旁腺功能亢进（检测PTH）。
     • 处理：限钙饮食+噻嗪类利尿剂。
   • 血尿酸>420 μmol/L：
     • 意义：尿酸结石形成风险↑，建议别嘌醇治疗。
   • 血肌酐↑：
     • 意义：提示梗阻性肾病，需48小时内解除梗阻。

3. 24小时尿液分析：

   • 尿钙>7.5 mmol/24h：
     • 意义：高钙尿症，限钠+枸橼酸钾治疗。
   • 尿草酸>45 μmol/24h：
     • 意义：草酸钙结石高风险，避免菠菜/坚果。
   • 尿枸橼酸<1.7 mmol/24h：
     • 意义：低枸橼酸尿症，补充枸橼酸盐制剂。

四、诊断流程总结

mermaid graph LR S[急性腰腹痛+血尿] --> NCCT NCCT阳性 --> 确诊结石 NCCT阴性 --> 超声 超声阳性 --> 确诊结石 超声阴性 --> 复查+代谢评估 确诊结石 --> 成分分析+24小时尿检 --> 个体化预防

核心要点：

• 确诊依赖影像学（NCCT为金标准）。
• 实验室异常指导病因治疗（如高钙尿/高尿酸）。
• 24小时尿液分析是预防复发的关键。

参考文献：

1. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urolithiasis (2023)
2. American Urological Association (AUA): Surgical Management of Stones (2016)
3. 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2022版）
4. Tiselius HG. Medical Evaluation of Nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am (2002)