未特指的糖尿病性酸中毒Unspecified Diabetic acidosis

关键词

未特指的糖尿病性酸中毒 (5A22.Z) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 金标准：

• 综合临床评估与动脉血气分析：在确诊糖尿病患者中，通过动脉血气分析确认代谢性酸中毒（动脉pH <7.30 且/或 血清碳酸氢盐 ≤18 mmol/L），并结合高血糖（血糖 >13.9 mmol/L）及酮体/乳酸检测，排除其他非糖尿病性酸中毒原因（如肾功能衰竭、毒素摄入）。此方法为最可靠的确诊依据，需由专业医师在急诊或住院环境下完成。

2. 必须条件（确诊核心）：

• 糖尿病基础：
• 已确诊糖尿病（符合WHO糖尿病诊断标准：空腹血糖 ≥7.0 mmol/L、HbA1c ≥6.5% 或 随机血糖 ≥11.1 mmol/L 伴典型症状），或新发糖尿病在本次事件中首次识别。
• 代谢性酸中毒证据：
• 动脉血气分析显示 pH <7.30 和/或 血清碳酸氢盐 ≤18 mmol/L。
• 阴离子间隙增高（计算公式：[Na⁺] - [Cl⁻ + HCO₃⁻] >12 mmol/L），提示未测定阴离子（如酮体或乳酸）蓄积。
• 高血糖状态：
• 血糖 >13.9 mmol/L (250 mg/dL)，反映胰岛素绝对或相对缺乏。

3. 支持条件（辅助诊断与分型）：

• 酮体或乳酸异常：
• 血酮体阳性：血β-羟丁酸 >3.0 mmol/L 或 尿酮体中至强阳性（≥2+），支持酮症酸中毒可能。
• 乳酸升高：血乳酸 >4.0 mmol/L，尤其在使用双胍类药物或组织缺氧时，提示乳酸酸中毒可能。
• 临床症状与诱因：
• 典型症状：Kussmaul呼吸（深大呼吸）、脱水征象（皮肤干燥、黏膜干燥）、恶心呕吐、腹痛（发生率30%-40%）。
• 明确诱因：近期感染（如肺炎、尿路感染）、胰岛素治疗中断、应激事件（手术/创伤）或药物使用（如双胍类，尤其在肾功能不全时）。
• 阈值标准：
• 符合全部必须条件即可确诊“未特指的糖尿病性酸中毒”。
• 若仅部分符合（如pH 7.30-7.35 且 碳酸氢盐 18-22 mmol/L），需同时满足：
• 支持条件中至少两项（如高血糖 + 酮体阳性 + 诱因存在）。
• 排除其他酸中毒原因（如通过肾功能、毒物筛查）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[未特指的糖尿病性酸中毒辅助检查] --> B[血液检查] A --> C[尿液检查] A --> D[影像学与功能评估] B --> B1[动脉血气分析] B --> B2[血糖与电解质] B --> B3[血酮体与乳酸] B --> B4[肾功能与炎症标志物] C --> C1[尿常规：酮体/葡萄糖] D --> D1[胸部X光：排除感染] D --> D2[腹部超声：排除急腹症] D --> D3[心电图：评估电解质影响]
2. 判断逻辑：

• 动脉血气分析（核心检查）：
• 解读：pH <7.30 且 碳酸氢盐 ≤18 mmol/L 确认代谢性酸中毒；若pH 7.30-7.35，需结合阴离子间隙（>12 mmol/L）判断严重度。
• 关系：若同时血糖 >13.9 mmol/L，高度指向糖尿病性酸中毒；若乳酸 >4.0 mmol/L，需怀疑乳酸酸中毒成分，但未特指类型时以综合评估为准。
• 血糖与电解质面板：
• 解读：血糖 >13.9 mmol/L 支持诊断；低钠血症（<135 mmol/L）或高钾血症（>5.0 mmol/L）反映脱水及酸中毒严重度。
• 关系：高血糖与低碳酸氢盐协同提示胰岛素缺乏；电解质紊乱需紧急纠正以避免心律失常。
• 血酮体与乳酸检测：
• 解读：血β-羟丁酸 >3.0 mmol/L 提示酮症主导；乳酸 >4.0 mmol/L 提示乳酸主导；两者均升高时可能为混合型。
• 关系：若酮体阴性但乳酸显著升高，需排查双胍类药物使用史；未特指类型时，任一异常均支持诊断。
• 尿常规（酮体/葡萄糖）：
• 解读：尿酮体阳性（≥1+）为筛查指标，但假阴性常见于严重脱水；尿葡萄糖强阳性支持高血糖状态。
• 关系：作为血酮体补充，若尿酮体阴性但临床高度怀疑，需重复血酮体检测。
• 影像学与功能评估：
• 胸部X光/腹部超声：异常（如肺部浸润、肠梗阻）提示感染或急腹症诱因，需优先处理以阻断酸中毒进展。
• 心电图：T波高尖（高钾血症）或QT间期延长（低钾血症）指导电解质纠正，避免心脏事件。
• 整体逻辑：
• 先行动脉血气 + 血糖确认核心诊断；
• 再通过酮体/乳酸分型（若资源允许）；
• 影像学用于识别诱因，避免误诊为单纯DKA或DLA。

三、实验室参考值及异常意义

1. 关键实验室项目与正常参考范围：
   | 检查项目 | 正常参考范围 | 本病常见异常值 |
   |------------------|--------------------|---------------------|
   | 动脉pH | 7.35-7.45 | <7.30 |
   | 血清碳酸氢盐 | 22-26 mmol/L | ≤18 mmol/L |
   | 阴离子间隙 | 8-12 mmol/L | >12 mmol/L |
   | 血糖 | 空腹 <7.0 mmol/L | >13.9 mmol/L |
   | 血β-羟丁酸 | <0.6 mmol/L | >3.0 mmol/L |
   | 血乳酸 | 0.5-2.2 mmol/L | >4.0 mmol/L |
   | 血钾 | 3.5-5.0 mmol/L | 早期 >5.0 mmol/L（酸中毒致细胞内钾外移） |
2. 异常意义与临床处理建议：

• 动脉pH <7.30 且 碳酸氢盐 ≤18 mmol/L：
• 意义：提示严重代谢性酸中毒，机体代偿机制（如Kussmaul呼吸）已失效，可导致意识障碍、休克。
• 处理：立即静脉补液 + 胰岛素治疗；若pH <6.9，考虑谨慎使用碳酸氢钠（仅限危及生命时）。
• 阴离子间隙 >12 mmol/L：
• 意义：反映酮体或乳酸蓄积，是区分糖尿病性酸中毒与其他类型（如腹泻致酸中毒）的关键。
• 处理：结合酮体/乳酸结果分型；若间隙持续增高，需排查隐匿感染或药物诱因。
• 血糖 >13.9 mmol/L + 酮体阳性：
• 意义：典型胰岛素缺乏表现，脂肪分解加速致酮症；若酮体阴性但乳酸高，需警惕双胍类相关乳酸酸中毒。
• 处理：启动胰岛素静脉输注；停用双胍类药物；监测血糖每小时1次。
• 血乳酸 >4.0 mmol/L：
• 意义：尤其在肾功能不全（eGFR <30 mL/min）或使用双胍类时，提示乳酸清除障碍，死亡率显著升高。
• 处理：立即停用可疑药物；评估组织灌注（如血压、尿量）；必要时血液透析。
• 电解质紊乱（如高钾血症）：
• 意义：酸中毒初期血钾升高（细胞内钾外移），但总体钾缺失；快速纠正酸中毒后可致低钾血症，引发心律失常。
• 处理：每2-4小时监测血钾；胰岛素治疗同时补充钾（除非血钾 >5.5 mmol/L）。

参考文献：

• 《威廉姆斯内分泌学》（Williams Textbook of Endocrinology, 14th Edition），第32章“糖尿病急性并发症”。
• 国际糖尿病联盟（IDF）全球指南《糖尿病急性并发症管理》（2023年更新版）。
• 美国糖尿病协会（ADA）标准《糖尿病诊疗指南》（Standards of Medical Care in Diabetes—2024），第15章“糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态”。