淀粉样变性Amyloidosis

关键词

淀粉样变性的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 组织活检阳性：通过受累器官的组织活检，使用刚果红染色在偏振光下显示苹果绿双折射，或通过免疫组化检测特异性淀粉样蛋白（如AL型的免疫球蛋白轻链、AA型的血清淀粉样A蛋白、ATTR型的转甲状腺素蛋白）。
   • 分子生物学检测：通过质谱分析或其他分子生物学方法（如PCR）确认特定类型的淀粉样蛋白。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 全身症状：疲劳、体重减轻等非特异性早期症状（高，70%-90%）。
     • 器官特异性表现：
     • 心脏：心悸、呼吸困难、水肿（高，70%-90%）。
     • 肾脏：蛋白尿、肾功能减退（高，70%-90%）。
     • 肝脏：肝区不适、黄疸（中，40%-60%）。
     • 神经系统：感觉异常、运动障碍（中，40%-60%）。
   • 家族史：有家族性淀粉样变性病史，尤其是转甲状腺素蛋白基因突变相关的家族性淀粉样多神经病变。
   • 相关疾病史：慢性炎症性疾病、感染（如结核病）、肿瘤（尤其是浆细胞瘤）等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无组织活检证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（全身症状+至少一个器官特异性表现）。
     • 血清学或影像学检查支持淀粉样变性的诊断。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声心动图：
     • 异常意义：发现心肌肥厚、心脏扩大、传导阻滞、心律紊乱和顽固性心功能不全，支持心脏淀粉样变性的诊断。
   • 肾脏超声：
     • 异常意义：发现肾结构异常，如肾实质回声增强，支持肾脏淀粉样变性的诊断。
   • 肝脏超声/CT/MRI：
     • 异常意义：发现肝脾肿大、肝功能异常，支持肝脏淀粉样变性的诊断。
   • X线片：
     • 异常意义：可见骨髓质或骨皮质大小不等的透亮区，提示骨骼受累。

2. 电生理检查：

   • 心电图：
     • 异常意义：发现传导阻滞、心律失常，支持心脏淀粉样变性的诊断。
   • 神经传导速度测定：
     • 异常意义：发现周围神经病变，支持神经系统淀粉样变性的诊断。

3. 临床鉴别检查：

   • 血液透析相关β-2微球蛋白水平：
     • 判断逻辑：升高提示透析相关淀粉样变性。
   • 遗传学检测：
     • 判断逻辑：检测特定基因突变（如转甲状腺素蛋白基因突变），支持遗传性淀粉样变性的诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 组织活检：
     • 刚果红染色阳性：直接确诊淀粉样变性。
     • 免疫组化阳性：特异性淀粉样蛋白（如AL型的免疫球蛋白轻链、AA型的血清淀粉样A蛋白、ATTR型的转甲状腺素蛋白）检出支持诊断。
   • 分子生物学检测：
     • 质谱分析：确认特定类型的淀粉样蛋白。

2. 血液检查：

   • 血清淀粉样A蛋白（SAA）水平升高：提示急性期反应物增加，支持AA型淀粉样变性的诊断。
   • 血液透析相关β-2微球蛋白（β2M）水平升高：提示透析相关淀粉样变性。
   • 免疫固定电泳：
     • 异常意义：发现单克隆免疫球蛋白轻链，支持AL型淀粉样变性的诊断。
   • 全血细胞计数：
     • 白细胞计数正常或降低：提示骨髓受累。
   • 生化指标：
     • 肾功能指标异常：血肌酐升高、尿素氮升高，提示肾脏受累。
     • 肝功能指标异常：ALT、AST、胆红素升高，提示肝脏受累。

3. 尿液检查：

   • 蛋白尿：提示肾脏受累。
   • 血尿：提示肾脏受累。

4. 免疫学检查：

   • 抗淀粉样蛋白抗体：
     • 异常意义：检测特异性抗体，支持特定类型的淀粉样变性诊断。

四、总结

• 确诊核心依赖于组织活检和分子生物学检测，结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（超声心动图、肾脏超声、肝脏超声/CT/MRI）和电生理检查（心电图、神经传导速度测定）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如免疫组化、质谱分析）。

权威依据：国际淀粉样变性协会（ISA）指南、美国心脏病学会（ACC）指南、美国肾脏病学会（ASN）指南。