心包积血Haemopericardium

关键词

心包积血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学检查阳性：超声心动图、CT或MRI显示心包腔内有血液积聚。
   • 病史和临床表现：明确的创伤史或相关疾病史，伴有典型的心脏填塞症状和体征。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呼吸困难：由于心脏受压导致肺循环淤血加重，患者常感气促、端坐呼吸。
     • 胸痛：心前区疼痛，可表现为钝痛或锐痛。
     • 心悸：患者可能感到心跳加速或不规则。
     • Beck三联征：低血压/休克、颈静脉怒张、心音遥远。
     • 心界扩大：心脏浊音界向两侧扩大，听诊时心音减弱。
     • 心包摩擦音：在纤维蛋白性心包炎的情况下，可以听到抓刮样的粗糙音，但随着液体增多，摩擦音可能会消失。
   • 非典型症状和体征：
     • 全身伴随症状：发热、乏力等非特异性表现。
     • 头晕或晕厥：严重心脏填塞时，由于心输出量急剧下降，可能导致脑供血不足。
     • 肝脏肿大：静脉回流障碍导致肝静脉压力增高，引起肝脏肿大。
     • 下肢水肿：右心衰竭的表现之一，通常在慢性心包积血中较为明显。
   • 流行病学史：
     • 创伤性因素：如胸部外伤、医源性损伤。
     • 疾病相关因素：心血管疾病（主动脉夹层、升主动脉根部动脉瘤破裂、冠状动脉破裂）、肿瘤、心肌梗死、心力衰竭。
     • 药物使用不当：抗凝剂过量。
     • 感染性疾病：病毒性心包炎。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（Beck三联征、心界扩大）。
     • 实验室检查异常（血常规白细胞计数升高、凝血功能异常）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声心动图：
     • 异常意义：明确积液的位置、量及性质。积液量较多时可见心包腔内无回声区，心包增厚或粘连。
   • 胸部X线：
     • 异常意义：心脏轮廓增大，呈“烧瓶状”或“梨形”改变。肺部血管影减少，可能伴有肺淤血征象。
   • CT扫描：
     • 异常意义：评估心包积血的量及其对周围结构的影响，尤其是怀疑合并其他胸部损伤时。
   • MRI：
     • 异常意义：提供更详细的解剖信息，有助于鉴别出血性和渗出性积液。

2. 临床鉴别检查：

   • 创伤史调查：
     • 判断逻辑：明确是否有胸部外伤或医源性损伤，增强诊断指向性。
   • 心电图：
     • 异常意义：可能出现ST段抬高或T波倒置，提示心肌缺血或炎症反应。
   • 心脏标志物：
     • 异常意义：如肌钙蛋白升高，提示心肌损伤，常见于心肌梗死后的心包积血。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血常规：
     • 白细胞计数升高（>10,000/μL）：提示感染或炎症反应。
   • 凝血功能：
     • PT延长（>14秒）：提示凝血因子缺乏或功能异常。
     • APTT延长（>37秒）：提示内源性凝血途径异常。
   • D-二聚体：
     • 升高（>500 ng/mL）：提示体内存在血栓形成或纤溶过程，常见于急性心包积血。

2. 生化指标：

   • 心肌酶谱：
     • CK-MB 和 肌钙蛋白 升高：提示心肌损伤，常见于心肌梗死后的心包积血。
   • 肝功能：
     • ALT 和 AST 升高：提示肝脏受损，可能与心包积血引起的静脉回流障碍有关。
   • BNP/NT-proBNP：
     • 升高：提示心功能不全，常见于慢性心包积血。

3. 心包穿刺液分析：

   • 外观：血性液体。
   • 红细胞计数：显著升高。
   • 细菌培养：阴性（除非合并感染）。
   • 细胞学检查：可见大量红细胞，偶见白细胞。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（超声心动图、CT或MRI），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（超声心动图、CT、MRI）和临床评估（创伤史、心电图、心脏标志物）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液检查（白细胞计数、凝血功能）、生化指标（心肌酶谱、肝功能、BNP/NT-proBNP）和心包穿刺液分析结果。

权威依据：《内科学》、《心脏病学》、《急诊医学》等相关权威教科书及临床指南。