冠状动脉粥样硬化Coronary atherosclerosis

关键词

冠状动脉粥样硬化的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 冠状动脉造影：显示冠状动脉内有显著狭窄（≥50%）或阻塞。这是目前诊断冠状动脉粥样硬化最可靠的方法。
   • CT冠状动脉成像：非侵入性检查，可以评估冠状动脉钙化及狭窄情况。对于某些患者，特别是不能进行冠状动脉造影的患者，CT冠状动脉成像是一个有效的替代方法。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 心绞痛：胸部压榨性疼痛或憋闷感，常位于胸骨后部并向左肩、颈部、下颌放射。多在体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
     • 呼吸困难：活动时出现气短，严重者静息状态下也可发生。
     • 心悸：自觉心跳加速或不规则。
   • 体征：
     • 心脏听诊异常：第四心音奔马律，提示左室舒张功能障碍；心尖部收缩期杂音，可能为乳头肌功能不全所致。
     • 血压变化：血压升高或降低，尤其是急性事件中。
     • 外周血管征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。
   • 危险因素：
     • 高脂血症，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高。
     • 持续性高血压。
     • 糖尿病。
     • 吸烟。
     • 肥胖与代谢综合征。
     • 家族史中有早发冠心病的情况。
     • 年龄增长和男性性别。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（心绞痛+呼吸困难/心悸）。
     • 危险因素中至少符合三项。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 冠状动脉造影：
     • 判断逻辑：直接观察冠状动脉的狭窄程度和病变部位，是诊断冠状动脉粥样硬化的金标准。
   • CT冠状动脉成像：
     • 判断逻辑：非侵入性检查，可以评估冠状动脉钙化及狭窄情况，有助于早期发现病变。
   • 超声心动图：
     • 判断逻辑：评估心脏结构与功能，如室壁运动异常，间接反映冠状动脉供血不足。

2. 血液标志物：

   • 肌钙蛋白（Troponin）：
     • 判断逻辑：反映心肌损伤，特异性高，敏感性约80%-90%。升高提示近期或急性心肌缺血或梗死。
   • C反应蛋白（CRP）：
     • 判断逻辑：炎症标志物，有助于评估病情活动度。升高提示炎症反应活跃，可能与斑块不稳定有关。

3. 心电图（ECG）：

   • ST段和T波改变：
     • 判断逻辑：ST段压低、T波倒置，是心肌缺血的重要指标。
   • 病理性Q波：
     • 判断逻辑：提示既往心肌梗死。

4. 运动负荷试验：

   • 判断逻辑：通过增加心脏负荷来诱发心肌缺血，观察心电图变化，有助于诊断隐匿性心肌缺血。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液标志物：

   • 肌钙蛋白（Troponin）升高：反映心肌损伤，特异性高，敏感性约80%-90%。升高提示近期或急性心肌缺血或梗死。
   • C反应蛋白（CRP）升高：炎症标志物，有助于评估病情活动度。升高提示炎症反应活跃，可能与斑块不稳定有关。
   • 血脂谱异常：总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，提示动脉粥样硬化的风险增加。
   • 血糖水平异常：空腹血糖（FPG）>7.0 mmol/L 或餐后2小时血糖（2hPG）>11.1 mmol/L 提示糖尿病，增加心血管疾病风险。

2. 心电图（ECG）：

   • ST段和T波改变：ST段压低、T波倒置，是心肌缺血的重要指标。
   • 病理性Q波：提示既往心肌梗死。

3. 超声心动图：

   • 室壁运动异常：局部或广泛的心肌运动减弱或消失，提示心肌缺血或梗死。
   • 左室射血分数（LVEF）降低：<50% 提示心功能受损。

4. CT冠状动脉成像：

   • 冠脉钙化评分（CAC Score）：钙化评分越高，冠状动脉粥样硬化的可能性越大。
   • 冠脉狭窄程度：狭窄程度≥50% 提示有显著的冠状动脉病变。

四、总结

• 确诊核心依赖于冠状动脉造影或CT冠状动脉成像的结果，结合典型的临床表现和危险因素。
• 辅助检查以影像学检查（如冠状动脉造影、CT冠状动脉成像、超声心动图）和血液标志物（如肌钙蛋白、CRP）为主，有助于全面评估病情。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）和炎症标志物（如CRP），以及血脂和血糖水平。

权威依据：《Braunwald心脏病学》、《Circulation》等相关权威心血管医学期刊的研究成果。