急性或亚急性感染性心内膜炎Acute or subacute infectious endocarditis

关键词

急性或亚急性感染性心内膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 血培养阳性：至少两次独立血培养检出同一病原体，或一次血培养阳性且伴有典型的临床表现和超声心动图证据。
   • 病理学证据：心脏瓣膜或其他心脏结构活检发现感染性赘生物。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：

     • 发热（体温波动较大，常见弛张性低热，体温大多在37.5～39℃之间，偶可达40℃以上）。
     • 乏力、体重减轻、夜间盗汗等非特异性症状。
     • 关节疼痛和肌肉痛。
     • 神经系统症状（如头痛、意识障碍等）。
     • 皮肤及黏膜病变（Osler结节、Janeway损害）。
     • 心脏杂音（新出现或变化的心脏杂音）。
     • 杵状指（趾）改变。
     • 脾肿大。
     • 皮肤瘀斑和紫癜。
     • 眼部病变（视网膜出血、Roth斑）。

   • 易感因素：

     • 先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）。
     • 风湿性心脏病。
     • 免疫抑制状态（如艾滋病患者）。
     • 长期使用中心静脉导管或其他医疗设备。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无血培养或病理学证据，需同时满足以下三项：
     • 典型临床表现（发热+心脏杂音）。
     • 血常规异常（白细胞计数升高，贫血）。
     • CRP和ESR升高。
     • 超声心动图显示瓣膜赘生物或其他心脏结构异常。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声心动图：
     • 异常意义：显示瓣膜赘生物、瓣膜反流、瓣膜穿孔等。是诊断的重要手段之一。
   • 胸部X线检查：
     • 异常意义：可见心脏扩大、肺淤血等。有助于评估心脏功能和并发症。
   • CT和MRI：
     • 异常意义：可用于评估全身并发症，如栓塞事件、脓肿形成等。

2. 临床鉴别检查：

   • 神经系统评估：
     • 异常意义：若有脑部受累，可能会表现出局灶性神经功能缺失症状。有助于排除其他神经系统疾病。
   • 眼科检查：
     • 异常意义：可能出现视网膜出血、Roth斑等眼部病变。有助于全面评估病情。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确近期是否有牙科手术、泌尿系统检查等医源性操作史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 血培养阳性：直接确诊感染性心内膜炎。多次培养可以提高阳性率。
   • 分子生物学检测：如PCR技术检测病原体DNA，有助于快速诊断。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>10 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 红细胞沉降率（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血常规：

   • 白细胞计数升高：提示细菌感染可能。
   • 贫血：常见于慢性感染性心内膜炎，反映长期炎症消耗。

4. 免疫学检查：

   • 抗核抗体（ANA）：部分患者可出现自身免疫反应，表现为ANA阳性。
   • 补体水平：补体C3、C4水平降低，提示免疫复合物介导的炎症反应。

5. 尿常规：

   • 镜下血尿或肉眼血尿：提示肾脏损害，可能是由于栓塞或肾小球病变引起。

6. 血液生化：

   • 肝功能异常：转氨酶（ALT、AST）升高，反映肝脏受损。
   • 肾功能异常：肌酐、尿素氮升高，提示肾功能不全。

四、总结

• 确诊核心依赖于血培养阳性或病理学证据，结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以超声心动图为主，辅以胸部X线、CT和MRI等影像学检查，以及神经系统和眼科评估。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如血培养、PCR检测）和炎症标志物（如CRP、ESR）。

权威依据：《Fields Virology》、流行病学监测数据及相关临床指南。