急性ST段抬高型心肌梗死Acute ST elevation myocardial infarction

关键词

急性ST段抬高型心肌梗死 (BA41.0) 的核心症状与体征

症状（主观感受）

典型症状

1. 胸痛：

   • 患者常主诉剧烈、持续性的胸痛，疼痛部位通常位于胸骨后或心前区，可放射至左臂、颈部、下颌或背部。疼痛性质多为压榨样或紧缩感，常伴有濒死感、出汗、恶心等症状。
   • 诱因：寒冷刺激、情绪激动、剧烈运动等可诱发
   • 持续时间：通常持续>20分钟，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解
   • 出现几率：高（80%-90%）

2. 全身症状：

   • 冷汗、面色苍白、焦虑不安、乏力
   • 出现几率：常见（60%-80%）

3. 胃肠道症状：

   • 恶心、呕吐（多见于下壁心肌梗死）
   • 出现几率：约30%

4. 心律失常：

   • 室性早搏（最常见）、室性心动过速、心室颤动（最危重）
   • 出现几率：急性期80%以上，其中室颤约5%-10%

5. 低血压和休克：

   • 心源性休克表现为收缩压<90mmHg伴器官低灌注
   • 出现几率：5%-10%（但死亡率>40%）

6. 呼吸困难：

   • 急性左心衰竭时可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难
   • 出现几率：30%-50%

其他可能症状

1. 不典型疼痛：

   • 上腹痛（易误诊为急腹症）、牙痛、肩背部疼痛
   • 出现几率：约10%（女性、老年、糖尿病患者多见）

2. 晕厥：

   • 见于合并严重心律失常或心源性休克
   • 出现几率：<5%

体征（客观检测结果）

典型体征

1. 心电图变化：

   • ST段弓背向上抬高：V2-V3导联≥0.2mV（男）或≥0.15mV（女），其他导联≥0.1mV
   • 对应导联ST段压低（镜像改变）
   • 出现几率：95%以上（超急性期可能尚未出现）

2. 心音改变：

   • 第一心音减弱（心肌收缩力下降）
   • 第三心音奔马律（提示左室衰竭）
   • 出现几率：30%-50%

3. 低灌注体征：

   • 皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间>2秒
   • 出现几率：与休克严重程度相关

非典型体征

1. 肺部体征：

   • 双肺底湿啰音（肺淤血）
   • 出现几率：30%-40%

2. 颈静脉怒张：

   • 右室梗死时可见Kussmaul征
   • 出现几率：<10%

实验室与影像学特征

1. 心肌损伤标志物：

   • 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：至少1次值>正常上限第99百分位，且存在动态变化（典型上升/下降模式）
   • CK-MB：特异性低于肌钙蛋白
   • 出现几率：肌钙蛋白敏感性>99%

2. 超声心动图：

   • 节段性室壁运动异常（与梗死相关冠脉供血区一致）
   • 左室射血分数降低
   • 出现几率：急性期敏感性约90%

3. 冠状动脉造影：

   • 罪犯血管完全闭塞（TIMI血流0-1级）
   • 急诊PCI术中可见血栓征象
   • 检查率：急诊PCI患者100%

参考文献：

• 《2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes》
• 《Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine》
• 《ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction》
• 《中华心血管病杂志》2022年急性心肌梗死诊断和治疗指南