急性ST段抬高型心肌梗死Acute ST elevation myocardial infarction

关键词

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 心电图表现：两条连续导联J点处的新ST段抬高，适用于分割点：40岁以上男性0.2mV；40岁以下男性>0.25mV，女性为>0.15mV。
   • 心肌坏死标记物升高：血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，如肌钙蛋白（Troponin I 或 T）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 剧烈、持续性的胸痛，疼痛部位通常位于胸骨后或心前区，可放射至左臂、颈部、下颌或背部。这种疼痛性质类似于压迫性或憋闷感，常常伴有出汗、恶心、呼吸急促等症状。
     • 全身症状：冷汗、面色苍白、乏力、烦躁不安等。
     • 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀等。
     • 心律失常：室性心动过速、心房颤动等。
     • 低血压和休克：大面积心肌梗死可能导致心源性休克，表现为低血压、四肢湿冷等。
     • 呼吸困难：由于心肌受损，心脏泵血功能下降，可能导致呼吸急促。
   • 体征：
     • 心电图变化：ST段抬高。
     • 心音改变：可能出现第四心音奔马律或心包摩擦音。
     • 低血压：大面积心肌梗死可能导致心源性休克，表现为低血压和四肢湿冷。
     • 肺部啰音：由于心力衰竭，患者可能出现肺部湿啰音。
     • 颈静脉怒张：由于右心衰竭，患者可能出现颈静脉怒张。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的心电图表现和心肌坏死标记物升高即可确诊。
   • 若仅符合心电图表现但无心肌坏死标记物升高，需结合典型临床表现和体征，并进行进一步的辅助检查以排除其他疾病。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声心动图：
     • 异常意义：显示局部室壁运动异常、室壁节段性运动减弱或消失，有助于评估心肌损伤范围和心功能状态。
   • 冠状动脉造影：
     • 异常意义：明确病变血管的位置和程度，是诊断和治疗STEMI的重要手段。

2. 临床鉴别检查：

   • 心电图监测：
     • 判断逻辑：持续监测心电图变化，观察ST段抬高的动态演变，有助于评估病情进展和治疗效果。
   • 血液动力学监测：
     • 判断逻辑：通过中心静脉压、肺动脉楔压等指标，评估心脏功能和血流动力学状态，指导治疗决策。

3. 流行病学调查：

   • 危险因素评估：
     • 判断逻辑：评估患者的冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史等，有助于预防和管理。

三、实验室检查的异常意义

1. 心肌坏死标记物：

   • 肌钙蛋白（Troponin I 或 T）：
     • 异常意义：特异性高，是诊断心肌梗死的首选标志物。急性STEMI时，肌钙蛋白水平迅速升高，并在数小时内达到峰值。
   • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：
     • 异常意义：虽然特异性不如肌钙蛋白，但在急性期可作为补充指标，特别是在肌钙蛋白检测不可用的情况下。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：急性STEMI时，CRP水平可能升高，反映炎症反应的程度。
   • 白细胞计数：
     • 异常意义：急性STEMI时，白细胞计数可能升高，提示炎症反应。

3. 凝血功能：

   • D-二聚体：
     • 异常意义：急性STEMI时，D-二聚体水平可能升高，反映血栓形成和纤溶活性。

4. 电解质和代谢指标：

   • 钾、钠、氯、碳酸氢盐：
     • 异常意义：电解质紊乱（如高钾血症）可能影响心脏功能，需及时纠正。
   • 血糖：
     • 异常意义：高血糖可能加重心肌损伤，需控制血糖水平。

四、总结

• 确诊核心依赖于心电图表现和心肌坏死标记物升高，结合典型症状及体征。
• 辅助检查以超声心动图和冠状动脉造影为主，用于评估心肌损伤范围和病变血管情况。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心肌坏死标记物和炎症标志物，指导治疗决策和预后评估。

权威依据：《Circulation》、《Journal of the American College of Cardiology》、《European Heart Journal》、《中华心血管病杂志》等相关心血管疾病研究期刊。