急性非ST段抬高型心肌梗死Acute non-ST elevation myocardial infarction

关键词

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 心电图改变：无ST段抬高，但可能有T波倒置或ST段压低。
   • 心肌坏死标记物升高：血液中的肌钙蛋白（Troponin）水平显著升高。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 胸痛：胸骨后压榨感、闷痛或烧灼感，疼痛可放射至左肩、颈部或下颌，持续时间通常超过20分钟。
     • 伴随症状：呼吸困难、心悸、胃肠道不适（恶心、呕吐）等。
   • 危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠状动脉粥样硬化病史等。
   • 排除其他疾病：需排除急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎等其他引起胸痛的疾病。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无心电图改变，需结合以下两项：
     • 典型临床表现（胸痛+持续时间>20分钟）。
     • 心肌坏死标记物（如肌钙蛋白）显著升高。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 心电图（ECG）：
     • 异常意义：无ST段抬高，但可能有T波倒置或ST段压低，反映心肌缺血。
   • 超声心动图：
     • 异常意义：显示局部室壁运动异常或节段性收缩功能障碍，有助于评估心肌损伤程度和范围。
   • 冠状动脉造影：
     • 异常意义：显示冠状动脉狭窄或部分闭塞，是明确病变部位和程度的金标准。

2. 临床鉴别检查：

   • D-二聚体检测：
     • 异常意义：用于排除急性肺栓塞，NSTEMI患者D-二聚体水平通常不高。
   • 胸部CT：
     • 异常意义：排除主动脉夹层，NSTEMI患者胸部CT通常无异常发现。

3. 流行病学调查：

   • 病史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者的既往病史、家族史、生活方式等，有助于识别危险因素和指导治疗。

三、实验室检查的异常意义

1. 心肌坏死标记物：

   • 肌钙蛋白（Troponin）：
     • 正常参考值：阴性（<0.04 ng/mL）。
     • 异常意义：显著升高（>0.1 ng/mL），是诊断NSTEMI的重要指标。
   • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：
     • 正常参考值：阴性（<5 ng/mL）。
     • 异常意义：升高（>5 ng/mL），在某些情况下可用于辅助诊断。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 正常参考值：<1 mg/L。
     • 异常意义：轻度升高（1-3 mg/L），提示炎症反应，但特异性较低。
   • 血沉（ESR）：
     • 正常参考值：<20 mm/h。
     • 异常意义：轻度升高（20-40 mm/h），非特异性炎症活动标志。

3. 血常规：

   • 白细胞计数：
     • 正常参考值：4-10 × 10^9/L。
     • 异常意义：轻度升高（10-15 × 10^9/L），提示炎症反应。
   • 红细胞计数和血红蛋白：
     • 正常参考值：男性130-175 g/L，女性115-150 g/L。
     • 异常意义：贫血（血红蛋白<130 g/L）可能影响心脏功能。

4. 血脂检测：

   • 总胆固醇（TC）：
     • 正常参考值：<5.2 mmol/L。
     • 异常意义：升高（>5.2 mmol/L），增加冠状动脉粥样硬化的风险。
   • 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：
     • 正常参考值：<3.4 mmol/L。
     • 异常意义：升高（>3.4 mmol/L），增加冠状动脉粥样硬化的风险。
   • 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：
     • 正常参考值：>1.0 mmol/L。
     • 异常意义：降低（<1.0 mmol/L），增加心血管疾病的风险。
   • 甘油三酯（TG）：
     • 正常参考值：<1.7 mmol/L。
     • 异常意义：升高（>1.7 mmol/L），增加冠状动脉粥样硬化的风险。

四、总结

• 确诊核心依赖于心电图改变和心肌坏死标记物升高，结合典型症状及排除其他疾病。
• 辅助检查以影像学（心电图、超声心动图、冠状动脉造影）为主，帮助评估病变程度和范围。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心肌坏死标记物（如肌钙蛋白）和炎症标志物。

权威依据：《Braunwald心脏病学》、ESC急性冠脉综合征管理指南。