近期，中国的一支医学研究团队发表了一项关于丙型肝炎治愈后管理肝细胞癌（HCC）风险的研究成果。这项研究探讨了直接抗病毒药物（DAA）对丙型肝炎患者肝细胞癌风险的影响，并分析了DAA治疗后的致癌机制、关键风险因素及最佳的HCC监测策略。这一发现不仅为丙型肝炎患者提供了新的希望，也为临床医生在管理这类患者时提供了重要的指导。
DAA对HCC的影响：降低风险的新趋势
在丙型肝炎的治疗领域，DAA治疗的登场宛如一颗璀璨的明星，带来了显著的效果。它能够实现高比例的持续病毒学应答（SVR），也就是在完成治疗后的一段时间内，患者体内检测不到丙型肝炎病毒。相关研究显示，DAA治疗通过消除病毒复制和减少肝脏炎症，显著降低了HCV感染患者的HCC风险。
与基于干扰素的疗法相比，DAA的优势十分突出。基于干扰素的疗法就像一个“脾气暴躁”的助手，往往会带来较多的副作用，而且SVR率相对较低。而DAA不仅副作用小，还能实现更高的SVR率，并且减缓了纤维化进程。
早期，人们曾有一些担忧，觉得接受DAAs治疗的患者中HCC复发率可能增加。然而，随后的大规模队列研究证实，这种担忧就像“虚惊一场”，DAAs并不比基于干扰素的疗法具有更高的HCC风险。众多研究和荟萃分析都进一步支持了这一结论，即实现SVR是降低HCC发生率的关键因素，不管是接受DAAs治疗还是干扰素治疗的患者，长期预后相当。
HCV清除后的HCC发病机制：遗传和表观遗传改变
虽然HCV被清除后，肝脏炎症和纤维化进展显著减少，但在慢性感染期间激活的致癌通路可能在SVR后仍然存在。
从基因突变方面来看，端粒酶逆转录酶（TERT）基因的改变以及Wnt/β - catenin、p53和PI3K/Akt/mTOR等信号通路的紊乱，都在促进肝细胞癌的发生。这些基因突变就像是身体内的“捣乱分子”，打乱了正常的细胞生长和调控机制，使得细胞开始不受控制地疯狂生长，最终形成肿瘤。
另外，HCV引起的表观遗传修饰，如组蛋白乙酰化和DNA甲基化，即使在病毒清除后也可能维持一个促癌环境。就好比病毒在离开前给细胞留下了一个“坏环境”，使得细胞更容易癌变。研究表明，SVR后的肝脏转录组特征仍保留有增加HCC风险的相关特征，这也强调了对高风险群体进行持续监测的重要性。
HCV清除后的HCC风险因素及监测策略
HCV清除后，仍有部分患者存在HCC风险，主要因素如下：
- 治疗前已存在的肝硬化、桥接纤维化（F3）、肝脏硬度测量值超过10 kPa等。这些情况表明肝脏已经受到了比较严重的损伤，即使病毒被清除，发生肝癌的风险依然较高。
- 代谢性疾病，如糖尿病和肝脂肪变性，它们会加剧纤维化并促进癌症发生。
- 酒精消费，它是一个独立的风险因素，与其他合并症协同作用，进一步增加HCC的风险。
- 治疗后α - 胎蛋白（AFP）水平升高和年龄较大也与HCC发生率增加相关。
专业指南对SVR后HCC监测提出了不同的建议，特别是对于F3纤维化患者的监测频率：
- 欧洲肝脏研究协会（EASL）和亚太肝脏研究协会（APASL）建议对F3患者进行每半年一次的监测。
- 美国肝脏病研究协会（AASLD）则不推荐。鉴于F3患者每年HCC发生率相对较低，常规监测可能不具备成本效益，除非存在其他风险因素。
因此，结合无创纤维化评估、AFP测量和超声或MRI等影像学手段的风险分层方法，可以帮助优化SVR后患者的HCC检测策略，实现量身定制的风险评估。
科普知识及相关补充
丙型肝炎病毒（HCV）
丙型肝炎病毒（HCV）是一种主要通过血液传播的病毒，像共用注射器、不安全的输血等都可能导致感染。感染后，很多患者可能没有明显症状，或者只是出现乏力、食欲减退等轻微症状。全球有数百万人受到HCV感染的影响，它也是导致肝细胞癌发生率增加的重要原因之一。
直接抗病毒药物（DAA）
直接抗病毒药物（DAA）的作用机制是直接针对丙型肝炎病毒的特定靶点，抑制病毒的复制，从而达到治疗的目的。在丙型肝炎治疗中，DAA的应用大大提高了治疗效果，实现了高比例的SVR。
持续病毒学应答（SVR）
持续病毒学应答（SVR）指的是在完成抗病毒治疗后的一段时间内，通过检测发现患者血液中没有丙型肝炎病毒。这是HCV治疗中的一个重要指标，实现SVR意味着病毒被有效控制，患者的病情得到显著改善，同时也降低了发生肝癌等严重并发症的风险。
肝细胞癌（HCC）
肝细胞癌（HCC）是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，主要危险因素包括慢性肝炎病毒感染、肝硬化、长期大量饮酒、遗传因素等。常见症状可能包括肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦等。
肝脏纤维化的分级标准
肝脏纤维化的分级标准通常分为F0 - F4五个阶段：
- F0表示没有纤维化；
- F1有轻度纤维化；
- F2有中度纤维化；
- F3是桥接纤维化；
- F4则为肝硬化。
不同阶段的纤维化代表着肝脏损伤的程度不同，了解纤维化分级有助于医生制定合适的治疗方案和判断预后。
常见的肝功能检查指标
常见的肝功能检查指标有ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）、AFP（α - 胎蛋白）等。ALT和AST主要反映肝细胞的损伤情况，如果它们的数值升高，可能提示肝脏存在炎症或损伤。AFP在肝癌患者中常常会升高，因此可以作为监测HCC的一个重要指标。
预防HCC的措施
为了预防HCC，大家可以采取一些措施：
- 戒酒，酒精对肝脏的损伤很大，长期饮酒会增加患肝癌的风险。
- 控制体重，避免肥胖，因为肥胖可能导致肝脂肪变性等问题。
- 定期体检，通过检查肝功能、AFP等指标以及超声等影像学检查，能够早期发现肝脏的异常情况。
虽然DAA的出现显著改变了丙型肝炎的管理，大幅降低了HCC风险，但我们仍需要关注HCV清除后的潜在风险，通过科学的监测和预防措施，保障患者的健康。
