腹腔镜+胆道镜——普外科双镜联合治疗多例肝内外胆管结石

53岁的李女士因连续3天面色蜡黄，并频繁出现腹胀、腹痛，呕吐及发热症状来到罗湖医院普外科就诊。经检查后，确诊为胆总管结石并急性胆管炎、 胆囊结石并急性胆囊炎、梗阻性黄疸。

胆总管结石并急性胆管炎，是由于结石阻塞胆总管，造成胆总管以上部位 的胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症，据统计约1/4的急性结石性 胆管炎病人将发展成胆管坏疽或穿孔，由于胆总管结石阻塞胆道，胆汁排 泄不畅，引发梗阻性黄疸，甚至发展成为急性梗阻性化脓性胆管炎危及生命，死亡率可高达50%，因此李女士需要及时手术治疗。

术前，普外科针对李女士病情，经过全科反复讨论后，决定通过腹腔镜技术为患者施行腹腔镜下胆囊切除、同时利用胆道镜进行探查及胆道镜引导下取石、胆总管切开取石术及T管引流术。

谈到胆道镜在手术中的作用，李海军教授介绍说“首先在取石前可以确定石头在胆管中的位置，其次完成取石后一是探查石头是否已取干净，二是检查非常重要的Oddi括约肌（具有控制胆汁和胰液排放的作用）的功能正常与否。”

正常人的胆总管直径约6～8毫米，而由于患者胆总管内有结石，胆总管直径扩张达2厘米，是正常胆管的2～3倍。由于胆总管与门静脉、肝固有 动脉紧密相连，因此，对胆总管的定位、切开、结石套取都需要非常精准，如果伤及肝门部血管会出现危及生命的大出血。这种手术难度很大，对技术、设备条件要求很高。

李海军教授为患者实施双镜联合下胆总管切开取石术

手术当天，在麻醉科、手术室和李海军教授团队的精细协作配合下

1、先是通过患者腹部两个1厘米和两个0.5厘米的小孔，成功运用腹腔镜微创技术，顺利切除已经发炎水肿的胆囊。

2、随后，在腹腔镜高清显示器下，李海军教授利用精细操作钳打开患者胆总管，先顺利完整取出直径约2厘米的大块胆总管结石

3、大块结石取出后，结合胆道镜探查肝内外胆管，李海军教授又取出多颗小结石，将胆道内结石完全取出后放置T管，精细缝合胆总管。

手术历时两个小时顺利完成，术后第一天， 患者便可下床活动和进食，术后10天患者恢复顺利出院。

新晋妈妈经两镜联合成功取石

一般来说，不大不小的结石（0.7-0.8cm左右）容易卡在胆囊管内，引起急性胆囊炎；而直径大一些的胆囊结石无法进入胆囊管，也就不会堵塞胆囊出口，在胆囊里面“不闹事”，因此一般较少症状，通常在体检时才发现；而直径小一些的胆囊结石或者泥沙样的胆囊结石则易掉到胆管里，引起更麻烦的并发症如胆管炎、胰腺炎。

普外科最近收治的另一位新晋妈妈小陈，就是因胆囊多发小结石，导致短短一月内三次急性胰腺炎发作，使得嗷嗷待哺的孩子久久得不到母爱的温暖。急诊入院后，李海军教授手术团队急诊为其实施了腹腔镜胆道镜双镜联合胆囊切除+肝外胆管多发结石取石术，手术顺利，术后1周出院。

普外科微创手术技术不断突破瓶颈

目前，罗湖医院普外科微创手术技术不断突破瓶颈，形成了以“大病开小刀”为核心的各类微创手术技术，其中包括：腔镜甲状腺腺叶切除术、甲状腺及肝脏肿瘤微波消融术、腹腔镜结直肠癌根治术、腹腔镜胃癌根治术及腹腔镜肝切除术等普外科常见复杂手术。

截止目前，罗湖医院普外科已完成腹腔镜及胆道镜联合胆总管切开取石术20余例，患者术后疗效显著，无并发症发生，创伤小，恢复快，大大缩短了住院时间，取得了良好的社会效益。同时填补了罗湖医院胆道外科微创技术领域的空白

胆系结石科普

一、胆总管结石是胆道系统常见病和多发病，包括原发性和继发性结石。

原发性结石主要是胆色素或混合性结石，继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管所致。约15%-18%的胆囊结石患者合并胆总管结石，当结石合并感染、梗阻时可出现腹痛、寒战高热、皮肤黄染等表现。

二、胆总管结石治疗以手术为主，手术原则为解除梗阻、通畅引流和控制感染。目前主要手术方法有：

①胆总管切开取石、T管引流术，可以采用开腹或腹腔镜途径进行。

②胆肠吻合术，适用于严重胆管病变。

③经内镜Oddi括约肌切开取石术（EST）

腹腔镜胆总管切开取石术的（LCBDE）的优点

A

1、与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆总管探查术具有微创、无切口并发症、对胃肠功能及腹腔干扰小等优点。

2、复杂性胆道结石，内镜下乳头括约肌切开术（EST）不能治疗的患者，LCBDE是良好的选择。内科常用内镜括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的，但由于EST并发症较多，早期并发症常常出现在手术后的24h内，常见的症状包括出血、穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎等，发生率大致为6.3%～11%，其原因主要与术者的操作技术相关。EST术后的远期并发症主要有：逆行性胆管炎、胰腺炎、胆总管结石复发、术后胆道末端狭窄、胆道恶变等，而且其有显著缺点：永久性破坏Oddi括约肌。

3、腹腔镜联合胆道镜胆总管取石的优势在于一次性解除胆总管结石和胆囊结石，既能保全括约肌的完整性，又不增加并发症发生率，胆道镜直视下取石既彻底又安全，更能体现微创的优势。

B

腹腔镜胆总管切开取石术通过上腹部3-4个各约5-10mm的腹壁穿刺孔进行，较传统的开腹手术切口微创、美观。相比传统开腹手术，腹腔镜具有以下优点：

①视野开阔，图像清晰，方便辨认和分离组织，减少不必要的损伤和出血

②符合微创要求，腹壁切口小可减轻手术对病人造成的创伤及因切口引起的肠粘连的发生，同时减轻对腹腔其他脏器功能的影响，术后水肿轻

③手术应激小、对胃肠道干扰小，肠蠕动恢复较快

④术后疼痛轻，有利提高患者生活质量

传统胆总管切开取石术后切口与微创手术后切口对比

总之，腹腔镜胆总管切开取石、胆道探查术有诸多优点，在胆道外科的应用前景广阔，目前已成为胆总管取石的主流术式，已被更多的医生和患者认可与接受。

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