河北省完善新农合政策 20种大病执行出院即报

目前我省已先后将20种大病纳入新农合重大疾病保障范围。为进一步规范保障政策，省卫生厅日前下发通知，自6月1日起对慢性粒细胞白血病、血友病、脑梗死等重大疾病补偿办法进行调整、完善。

慢性粒细胞白血病年可最高补偿79957元

自今年1月1日起，我省将慢性粒细胞白血病纳入新农合重大疾病保障和救助试点以来，由于部分患者对既往治疗（包括格列卫）耐药或不耐受，我省决定自6月1日起将尼洛替尼（达希纳）纳入新农合重大疾病补偿范围，新农合按照每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30%，新农合年最高补偿限额提升为79957元。3个月以后，患者可向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，可到河北省人民医院等24家指定医疗机构免费领取9个月的尼洛替尼（达希纳）。

此外，脑梗死也于1月1日纳入新农合重大疾病保障和救助试点，实行按项目付费的补偿标准。自6月1日起，我省将该病的保障政策调整为，仅对脑梗死急性期的治疗费用按重大疾病给予报销，每年新农合最高支付5万元。具体报销政策根据医疗机构级别不同标准不同：属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85%，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。

20种重大疾病要严格执行出院即报

目前纳入我省新农合的每种重大疾病都有省级、市级、县级定点救助医院，患者治疗时应前往定点医院，如到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。通知强调，各级救治定点医疗机构对重大疾病要严格执行出院即报政策，尤其是对需要门诊治疗的慢性粒细胞白血病、血友病等病种，不得让参合患者回本地报销。对血友病患者的门诊和住院治疗费用，按照新农合重大疾病按项目付费的补偿规定进行报销补偿。

按照要求，各级新农合重大疾病救治定点医疗机构要严格掌握重大疾病救治病种的适用对象和适应症。对符合救治范围的重大疾病，要严格执行相关临床路径、治疗基本流程和付费标准，不得推诿病人或违背省重大疾病补偿政策。对于救治定点医疗机构让患者承担超过定额付费和最高限额标准医疗费用的，由新农合经办机构在拨付补偿资金中予以扣除，返还住院患者并收回相应的收费凭证。

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目前纳入我省新农合重大疾病保障的20种大病分别为：儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂。

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白血病等或首批入选大病医保

8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部等6部门正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，《意见》明确了大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人；所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加居民个人缴费负担。对此，人社部门相关人士就部分问题进行了解读。

报销范围

白血病、肾透析等或首批入选

一位人社部门的相关工作人员告诉记者，作为一项以补充类型出现的城乡居民大病保险，预计涉及的病种会以大病和花费较多的病种为主。如果不出意外的话，预计恶性肿瘤、白血病、肾透析、心脏支架手术等有望首批入选。虽然普通高血压、糖尿病等慢性病病程长、需要不断支出医药费，可是只要在控制范围内，这些慢性病的支出花费通常不会过于巨大，因此可能不会首批入选。但是，随着这项政策的不断推进和完善，也不排除这些慢性病以后也会入选的可能。

对于城乡居民大病保险会不会参考商业保险大病范围，对外经贸大学保险系教授孙洁表示，目前像肾透析等大病并未完全纳入各地的医保报销目录，但商业险大病通常会将其包括在内。也就是说，商业险的报销药品和病种、服务更为宽泛，新政是为解决百姓因病致贫问题，因此其病种预计会参考商业险的大病范围。

预计不会设定起付线

人社部门相关工作人员分析，由于目前城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都已经设置了起付线，作为补充报销的城乡居民大病保险，预计应该不再设置起付线了。此外，城乡居民大病保险应该还设置几个档次。也就是说，当参保者的医疗费没超过一定金额的档次，报销比例就应该进一步提高。不过，预计城乡居民大病保险应该和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗一样，也设置一个保险年度内累计支付最高数额的封顶线，不会无限制地报销。

居民医保新农合参保者超10亿人

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加3项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。

对于报销对象能覆盖多大人群，人社部门相关工作人员表示，这取决于政府部门的资金投入、病种设置和当地城镇居民医保、新农合参保（合）人数中的人群构成等不同因素。如果最终病种的设置门槛还是相对较高，预计城镇居民医保、新农合参保（合）中可能只有不到半数的人能享受到城乡居民大病保险。

报销方式

预计按年度报销

人社部门相关工作人员告诉记者，目前在推行了社保卡的地区，参保者已经实现了实时报销，完全无需垫付医药费。但是，一些保险公司还采取按保险年度手工报销的方式。

孙洁进一步表示，虽然大病治疗往往花费较大，但城乡居民大病保险参保者的报销预计既不是采取边治疗边报销，也不是治疗后报销，而是根据商业保险公司的规定每半年或一年报销一次。其报销方式，预计也是由患者与商业保险机构直接接触来报销。

异地报销

异地报销恐难实现

虽然这次的新政已经有了很大突破，不过孙洁认为，政策还是很难脱离户籍限制的问题，参保者只能在户籍所在地参保。一旦参保者到异地打工，需要报销时很难进行异地报销，而是应回到户籍所在地报销。这主要是受制于我国分税制的财税体制，各地财政都是“分灶吃饭”，各地都需要财政出钱为大家购买商业保险，所以很难直接接纳众多的非本地户籍打工者参保并为其报销。

报销流程

政府应提出明确的报销流程

现在商业险在一定程度上存在报销难的问题，对于如何保证商业保险机构积极参与的问题，孙洁认为，这一方面需要政府部门从保险公司购买服务时投入不能过少，另一方面也要对商业保险公司提出不能完全把赢利放在首位。同时，对于保险机构的报销方式和报销流程时间，政府部门也应提出明确的流程和手续，避免保险公司给参保者报销设置障碍。

或配救助等措施

孙志刚表示，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。

要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决。在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例，有关部门也正在研究这方面的政策措施。

新政意义

可放大保障效用

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障制度的有益补充。

拉近与职工医保的差距

在新政实施初期，肯定是以城镇居民医保、新农合的参保（合）人为主，新政所带来的一个重大附加意义，其实就是将城镇居民医保、新农合较低的报销比例，尽量与报销比例较高的职工医保拉近一些。

商业险介入分散风险

对于这次的城乡居民大病保险由商业保险机构承办，孙洁认为，这意味着商业保险已开始深度介入我国社会保障体系的建设。

政府现在已经更清楚地认识到，只有构建企业、职工、政府和商业保险公司多支柱支撑的社保体系，从多层次进行保障，才能最有效地分散个人的社会保障风险。

【解疑答惑】

大病保险能解决看不起病难题吗

在当前我国现有的制度下，在很多地区，城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低，特别是新农合的保障群体，一旦患了大病，报销的可能从几千元到一两万元不等，远远不能抵消所花费用，这样就会给家庭的经济状况带来灾难性的压力。而新政出现后，至少对多数人而言，可以减轻很大的负担。

但是，国家医改办还表示，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。

【业内反应】

保险业期望“保本微利”

大病保险政策的发布，令上半年业绩疲软的保险业似乎看到了曙光，毕竟，医保基金入市，能够使保险业获得一笔可观的保费收入。

但这一新政对保险公司是否有利，似乎并不确定。多位业内人士向记者表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损的泥沼，将决定商业保险进军大病保险的深度和广度。如果经营效果不可预期，保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。

根据政策规定，承包大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销比例也由各地政府自主确定，这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性，保险公司可以选择不承保。倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话，大病保险的落实效果也可能大打折扣。

另外，由于个人医保信息并未实现全国联网，就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大，保险公司承保的风险也会更大。

在保险业界看来，费率将是商业保险承保大病保险的关键，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，让大病得到保障，同时也不让保险公司亏得太狠，实现“保本微利”，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。