万汶，可能就是根含冤的稻草

　　曾经久远的讨论声音，这半年来，再次出现在我们广大医师群体面前。这就是血浆替代品，各种胶体溶液的利弊和优劣之争。然而，和以往两大家族（万*和佳**）分庭抗礼的情况不同，这次所有的不利因素全部压在了万汶一家的头上。

　　作为兼修ICU治疗的外科医生，利用胶体溶液进行容量治疗的优势和争议，笔者从学生时代起，就清楚知道并且一直关注着。作为这个时代的医学生和临床外科医生，一直认为，胶体溶液是容量管理的捷径，保持扩充容量、保持容量的利器。所以一直乐于冷眼旁观这些争议，但是时间久了，还是很有些话想说。

　　在教科书和前辈高人的指引下，胶体渗透压成为外科和ICU医生不得不考虑的问题，是判断扩容治疗效果的重要概念，是对抗各种原因引起的血管通透性增加的不二法门。病房里，教授查房时总会抽空问一句“胶体渗透压”；手术台上，主刀医生在抢救时总会大喊一声“代血浆”。

　　胶体溶液，最初确实是作为血浆待用品出现于临床的，它易于生产、利于保存、便于携带，堪称容量治疗的革命。溶液中的胶体成分不断发展和变化，延续至今，在中国的医疗市场上，看到的是两家分庭抗礼，这两家分别是两种技术趋势、两种流派的代表。

　　两家的产品分别是，德国费森公司的“万汶”（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 ）和德国贝朗公司的（琥珀酰明胶注射液）。德国鬼子的东西，确实是好东西，战争催生出来的科技，太适用于外科和ICU的紧急危重情况的处理了。

　　凭心而论，笔者认为，无论是在“万汶”中应用植物淀粉的费森公司，还是在“佳乐施”中应用的动物明胶的贝朗公司，代表了两种截然不同的技术特点。

　　费森公司的“万汶”，用的是大分子的植物来源的玉米淀粉，羟乙基化处理；贝朗公司的“佳乐施”，用的是相对小分子的动物来源的牛骨明胶，琥珀酰化处理。

　　仔细比较二者，就不难发现，一个是植物源性的，一个是动物源性的；一个相对大分子、一个相对小分子；一个羟化，一个酰化；一个加了小分子的羟基，一个加了大分子的酰基。虽然风格迥异，但是其实二者的本质，都是不断地在对选定的原料进行优化处理，以达到更好的理化作用。

　　其实，无论从哪个角度讲，费森（“万汶”）和贝朗（“佳乐施”）两家公司，都堪称是，容量治疗方面的巨擘。犹如武侠小说中的少林和武当，一个沉稳、一个飘逸，一个厚重、一个轻灵，虽然都被尊为名门正统，明里暗里还是争权夺势、明枪暗箭的。

　　运用在商场上，难免就变成了为利益而争的互相倾轧，为了市场份额，假以技术和安全的名义，各种手段层出不穷。无非都是些相互指指点点、厚此薄彼、夹枪带棒、欲盖弥彰的招数。学术会议上，两家的宣传营销柜台真像两军对垒。

　　透过这些纷繁的景象，笔者个人更看重的是，技术的增长和可发展性。前面提到，两家是对不同的原料，向同一方向进行优化，目的是通过调节分子量大小，达到扩容效果和组织代谢的平衡。因次，我一直更看好植物来源的淀粉，而不是动物来源的明胶，原因有二：第一，作为原材料，植物淀粉天然具有更好的可塑性，理化性质更容易接近要求；第二，因为拥有较大的大分子量，淀粉更接近胶体扩容治疗的初衷。

　　另外，从技术发展的角度上看，也似乎验证了笔者的想法。琥珀酰明胶“佳乐施”，是个经典的沿用多年的老配方，临床实验几十年前就完成了，进步的只是制造工艺。与之相比，费森公司的“万汶”，是个配方历经过很多项变革的新产品，相比之前的“贺斯”，分子量变小了，牺牲了部分扩容效果，但是代谢过程却因此有明显改善，另外取代级变小了，组织沉积率也在下降，不良反应的降低应该在情理之中。

　　原料的不同，导致二者特性的极大不同。植物源性的，容易出现代谢障碍；动物源性的，容易产生过敏反应。但是由于分子的可塑性，植物淀粉似乎更容易达到预期的效果。应用动物明胶生产“佳乐施”的贝朗公司，已经基本研制成功的另一种胶体溶液，就是重新选择了植物源性的土豆淀粉作为原料，不知贝朗的研发部门是不是有类似的想法。

　　尽管有诸多争议、甚至是互相非议，但是胶体溶液治疗的有效性，还是一直是得到认可的，随着两家的不断大力推广，胶体容量治疗也越来越深入人心，相关的市场自然也不断扩大。

　　各家的相关研究纷至沓来，其中针对淀粉胶体的实验结果还特别多，可能是因为应用更广泛的缘故。核心依然是肾功能损害的问题，矛头直接指向了，羟乙基淀粉胶体溶液的应用。

　　最有影响的两个分别为“6S”和“CHEST”试验。“6S”试验认为败血症患者应用羟乙基淀粉，会增加死亡率和肾替代治疗发生率；“CHEST”试验认为一般ICU患者应用羟乙基淀粉治疗，虽然不增加死亡风险，但是肾替代治疗更为常见。值得一提的是，万汶虽然因此大受影响，但其实在“6S”试验里李代桃僵的是另一种的羟乙基淀粉配方，须知“差之一字、谬以千里”的道理，更何况是核心配方的变化。

　　由于时间和个人能力所限，笔者在此不对二者的试验做统计技术和治疗策略上的评论，也不评价肾脏替代治疗在多中心试验中是否有统一的适应症。有空的话，笔者会进一步作文论证。但是作为一个临床医生，我深切地知道一名患者从进入ICU到临床死亡之间，究竟有多少数不清的因素在作祟，但是胶体和晶体之间、不同种类胶体之间究竟能造成多大的影响，个人认为，不要说现在，就是很长时间、很多试验以后也不会成为定论。

　　我和很多临床医生一样，曾经这样想，既然有可能导致肾衰，那就尽量减少使用，谁知道哪一样是压死骆驼的最后一根稻草。其实，每一次决策、每一次治疗、每一种药品都有可能是这最后一根稻草，而且大多数治疗和药物与淀粉胶体相比，分量都更重，都更有可能成为最后一根稻草。而在真正的低容量状态的扩容治疗中，大分子量的胶体溶液的扩容效果，才是真正值得信赖的救命稻草。

　　纷繁的数据、含糊不清的论证，与久经验证的理论、切实的效果，二者相比，我更愿意相信后者。医学发展到如今的地步，如果没有更切实真切的数据出炉，很难让人相信蝴蝶振翅与大洋彼岸风暴之间的对应关系。其中的论证必须是多层次的，不仅使数据上的，理论上的推敲、病理上的实证、动物实验的参考、相对的空白对照，缺一不可。

　　不然，不知还会有什么理论和实践，被冠以“莫须有”或者“可能有”“很可能有”的罪名，因为成为“压死骆驼的最后一根稻草”的隐忧，最后在市场角逐的暗流涌动之下，成为随波飘散的含冤的稻草。

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