脑脊液免疫学异常Abnormal immunological findings in cerebrospinal fluid

关键词

中枢神经系统（脑或脊髓）的副肿瘤性或自身免疫性疾病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

金标准

1. 神经自身抗体阳性：
   • 血清和/或脑脊液中检出特异性神经自身抗体（如抗NMDAR、抗AQP4、抗GAD65等），需经免疫印迹或细胞底物实验验证。
   • 抗体需与典型神经系统表型匹配（如抗NMDAR抗体伴精神行为异常+癫痫）。

必须条件

1. 核心神经系统损害：
   • 至少满足以下1项：
     • 边缘叶受累（短期记忆丧失+精神行为异常）
     • 脑干症状（眼球运动障碍+延髓麻痹）
     • 小脑性共济失调（步态不稳+构音障碍）
     • 脊髓炎（感觉平面+运动障碍）
2. 排除其他病因：
   • 脑脊液/影像学排除感染（HSV/VZV-PCR阴性）、血管病（MRI无梗死灶）、代谢性脑病（血糖/电解质正常）。

支持条件

1. 癌症关联证据（副肿瘤性）：
   • 确诊系统性癌症（如小细胞肺癌、卵巢畸胎瘤），且癌症诊断在神经系统症状出现后3年内。
2. 免疫治疗反应性：
   • 激素/IVIG治疗后神经功能改善≥50%（基于mRS评分）。
3. 自身免疫背景：
   • 血清TPO抗体阳性或自身免疫疾病个人/家族史。

阈值标准

• 确诊：满足金标准+核心神经系统损害。
• 高度疑似：满足必须条件+2项支持条件。

二、辅助检查

检查项目树

一级：基础评估
├─ 血清学：神经自身抗体谱
├─ 脑脊液分析
│ ├─ 细胞计数/分类
│ ├─ 寡克隆带（OCB）
│ └─ IgG指数
└─ 影像学
├─ 脑MRI：T2/FLAIR序列
└─ 全身PET-CT（筛查肿瘤）

二级：深度验证
├─ 电生理：EEG（癫痫样放电）
└─ 组织活检（脑/肿瘤）

三级：排除性检查
├─ 感染筛查：CSF-PCR（病毒/细菌）
└─ 代谢筛查：血氨/铜蓝蛋白

判断逻辑

1. 神经自身抗体谱：
   • 抗NMDAR阳性 → 优先筛查卵巢畸胎瘤
   • 抗AQP4阳性 → 需脊髓MRI增强（纵向延伸病变）
   • 阴性结果不排除诊断，需结合临床（如僵人综合征）。
2. 脑脊液寡克隆带（OCB）：
   • CSF特异性OCB阳性（血清阴性） → 支持鞘内免疫球蛋白合成（敏感性85%）。
3. MRI-T2/FLAIR高信号：
   • 边缘叶（海马）高信号 → 边缘叶脑炎
   • 脑桥"三叉戟征" → CLIPPERS综合征。
4. PET-CT：
   • 隐匿性肿瘤检出率约60%（副肿瘤性），阴性需3-6个月复查。

三、实验室参考值的异常意义

处理建议

• 抗体阳性+典型症状：立即启动免疫治疗（甲强龙冲击+IVIG）。
• CSF白细胞>50/μL：加做感染性PCR（HSV/VZV/结核）。
• 抗Hu抗体阳性：3日内完成胸部CT+支气管镜。

四、总结

• 确诊核心：特异性抗体+特征性神经损害+排除其他病因。
• 关键检查：抗体谱定位病因，MRI定位损害，PET-CT筛查肿瘤。
• 异常值解读：IgG指数/OCB支持免疫激活，白细胞分化指导感染鉴别。

参考文献：

1. Graus F, et al. Lancet Neurol 2016 (副肿瘤综合征诊断标准)
2. Titulaer MJ, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020 (自身免疫性脑炎管理共识)
3. WHO《ICD-11神经系统疾病分类》8E4A.0
4. 中国《自身免疫性脑炎诊治专家共识》2022版