药物引起的中毒性表皮坏死松解症Drug-induced toxic epidermal necrolysis

关键词

药物引起的中毒性表皮坏死松解症 (DITEN) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 皮肤病理学检查：组织活检显示表皮全层坏死，基底细胞变性、坏死，真皮层血管周围淋巴细胞浸润。
   • 临床表现：广泛的红斑、大疱形成及随后的表皮剥脱，受累面积超过体表面积的30%。
   • 药物暴露史：近期使用已知可引起DITEN的药物（如青霉素类抗生素、磺胺类药物、抗惊厥药、非甾体抗炎药、别嘌呤醇等）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型症状：
     • 发热（体温≥38.5℃）伴寒战（80%-90%）。
     • 皮肤红斑和疼痛（90%-100%）。
     • 口腔、眼、鼻、生殖器等黏膜受累，出现溃疡、疼痛、渗出（70%-90%）。
     • 全身不适，包括乏力、关节痛、肌肉痛（60%-80%）。
   • 非典型症状：
     • 呼吸困难（10%-20%）。
     • 吞咽困难（10%-20%）。
     • 视力模糊（5%-10%）。
   • 典型体征：
     • 广泛红斑（90%-100%）。
     • 大疱形成，随后破裂形成糜烂面（80%-90%）。
     • 表皮剥脱，外观类似二度烧伤（80%-100%）。
     • 黏膜病变（口腔、眼部、生殖器等）（70%-90%）。
     • 高热（体温常超过39°C）（80%-90%）。
     • 水电解质紊乱（低蛋白血症、电解质失衡）（60%-80%）。
   • 非典型体征：
     • 呼吸道受累（喉头水肿、气管炎症）（10%-20%）。
     • 消化道受累（胃肠道出血、腹泻）（10%-20%）。
     • 肝功能异常（转氨酶、胆红素升高）（5%-10%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病理学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（广泛红斑、大疱形成及随后的表皮剥脱）。
     • 近期使用已知可引起DITEN的药物，并排除其他可能的病因。

二、辅助检查

1. 血液检查：

   • 白细胞计数：显著升高，中性粒细胞比例增加（80%-90%）。
   • 贫血：溶血性贫血或缺铁性贫血（60%-80%）。
   • 电解质紊乱：低钠、低钾血症（60%-80%）。
   • 肝功能异常：转氨酶、胆红素升高（30%-50%）。

2. 皮肤病理检查：

   • 表皮层分离：表皮全层坏死，基底细胞变性、坏死（90%-100%）。
   • 真皮层炎症：血管周围淋巴细胞浸润（80%-90%）。

3. 免疫学检查：

   • HLA基因型检测：特定基因型如HLA-B1502、HLA-A31:01阳性（20%-40%）。
   • 药物特异性抗体：部分患者可检出药物特异性IgG抗体（20%-40%）。

4. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT：评估肺部感染情况，可能显示肺炎或胸腔积液（20%-30%）。

5. 眼科检查：

   • 裂隙灯检查：评估眼部黏膜受累情况，如结膜充血、角膜溃疡（50%-70%）。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 白细胞计数升高：提示细菌感染或严重炎症反应。
   • 贫血：溶血性贫血或缺铁性贫血，提示病情严重。
   • 电解质紊乱：低钠、低钾血症，提示水电解质失衡，需及时纠正。
   • 肝功能异常：转氨酶、胆红素升高，提示肝脏受损。

2. 皮肤病理检查：

   • 表皮层分离：直接确诊DITEN，是病理学上的金标准。
   • 真皮层炎症：提示免疫介导的炎症反应。

3. 免疫学检查：

   • HLA基因型检测：特定基因型阳性，提示遗传易感性。
   • 药物特异性抗体：支持药物过敏反应，有助于诊断。

4. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT：发现肺炎或胸腔积液，提示合并感染或其他并发症。

四、总结

• 确诊核心依赖于皮肤病理学检查（表皮全层坏死）和临床表现（广泛红斑、大疱形成及表皮剥脱），结合药物暴露史。
• 辅助检查以血液检查（白细胞计数、电解质、肝功能）、皮肤病理检查（表皮层分离、真皮层炎症）、免疫学检查（HLA基因型、药物特异性抗体）为主。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如HLA基因型、药物特异性抗体）。

权威依据：《Fields Virology》、流行病学监测数据、国际皮肤病学指南。