梗阻性分娩所致的产时出血，伴子宫破裂Intrapartum haemorrhage resulting from obstructed labour with uterine rupture

关键词

梗阻性分娩所致的产时出血，伴子宫破裂的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病史与临床表现：
     • 存在梗阻性分娩的历史或体征，如胎儿因素（巨大儿、胎儿畸形、胎位异常）或母体因素（骨盆狭窄、子宫瘢痕等）。
     • 剧烈腹痛，患者描述为“撕裂感”。
     • 阴道出血，多数情况下可见鲜红色血液流出。
     • 休克征象，如面色苍白、脉搏细速、血压下降。
     • 胎儿心率突然下降。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 腹部检查：
     • 子宫轮廓不清，触诊时子宫轮廓模糊或不规则。
     • 下腹部有明显的压痛，特别是子宫区域。
   • 阴道检查：
     • 宫颈口异常，可能发现宫颈口处有撕裂伤或血块。
     • 有时可见胎盘组织残留在宫颈口或阴道内。
   • 生命体征变化：
     • 低血压，收缩压低于90 mmHg。
     • 心动过速，心率超过100次/分钟。
     • 呼吸急促，呼吸频率增快。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有条目即可确诊。
   • 若无典型临床表现，需结合影像学和实验室检查结果进行综合判断。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：显示子宫壁不连续或缺损，提示子宫破裂。可见腹腔内游离液体，提示内出血。
   • CT扫描：
     • 异常意义：显示子宫破裂的具体位置及范围，以及腹腔内出血的情况。
   • MRI：
     • 异常意义：提供更详细的软组织结构信息，有助于评估子宫破裂的程度和范围。

2. 临床鉴别检查：

   • 电子胎心监护：
     • 异常意义：胎儿心率突然下降，可能是子宫破裂最早也是唯一的警示信号之一。
   • 腹部膨隆：
     • 异常意义：腹部因出血而膨胀，提示大量内出血。

3. 流行病学调查：

   • 既往剖宫产史或其他手术史：
     • 判断逻辑：了解患者是否有子宫瘢痕组织，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血红蛋白和红细胞计数下降：
     • 异常意义：反映急性失血，阳性率约80%-90%。
   • 凝血功能障碍：
     • 异常意义：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，阳性率约50%-70%。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）升高：
     • 异常意义：提示急性炎症反应，但非特异性指标，需结合其他检查结果。

3. 电解质和酸碱平衡：

   • 电解质紊乱：
     • 异常意义：大量失血可能导致电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症等。
   • 代谢性酸中毒：
     • 异常意义：严重失血导致组织灌注不足，可能出现代谢性酸中毒。

4. 尿液检查：

   • 血尿：
     • 异常意义：可能提示膀胱损伤或肾脏受损，需进一步评估。

四、总结

• 确诊核心依赖于病史、临床表现和影像学证据（超声、CT、MRI），结合实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（超声、CT、MRI）和电子胎心监护为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血红蛋白下降、凝血功能障碍等特异性结果。

权威依据：《妇产科学》专科课件14、分娩并发症--产后出血、子宫破裂；临床执业助理医师辅导精华：子宫破裂。