足月前胎膜早破Preterm premature rupture of membranes

关键词

足月前胎膜早破 (PPROM) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 阴道流液：孕妇主诉有较多液体自阴道流出，且持续性或间歇性排液。
   • 阴道pH试纸检测：阴道分泌物pH值≥6.5，提示羊水存在。
   • 羊水池减少：超声检查显示羊水量减少，尤其是羊水指数（AFI）降低。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型症状：
     • 阴道流液：突然感觉较多液体自阴道流出，有时伴有持续性或间歇性的排液（80%-90%）。
     • 腹部不适：下腹部轻微疼痛或不适感（20%-40%），腹部紧张度减低或胎儿活动减少（30%-50%）。
   • 非典型症状：
     • 全身伴随症状：发热、寒战等感染症状（10%-20%），提示可能并发宫内感染；恶心、呕吐等消化道症状（5%-10%），较少见。
   • 体征：
     • 阴道检查：阴道内可见清亮或淡黄色液体流出（80%-90%），增加腹压时，阴道流液量增多，触不到前羊膜囊（70%-80%）。
     • pH试纸检测：阴道分泌物pH值≥6.5，提示羊水存在（70%-80%）。
     • 羊水池减少：超声检查显示羊水量减少，尤其是羊水指数（AFI）降低（60%-70%）。
   • 非典型体征：
     • 发热：体温升高，提示可能存在感染（10%-20%）。
     • 子宫颈变化：宫颈口松弛，甚至有宫颈管消失（10%-20%）。
     • 胎儿心率异常：胎儿心率增快或不规则（10%-20%），提示胎儿窘迫。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确阴道流液，需同时满足以下两项：
     • 典型症状（阴道流液+腹部不适）。
     • 体征（阴道pH值≥6.5 + 羊水池减少）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：
     • 羊水量减少：超声显示羊水指数（AFI）低于正常范围（异常率：约60%-80%）。
     • 胎儿生长受限：胎儿体重估计小于相应孕周的正常范围（异常率：约10%-20%）。

2. 临床鉴别检查：

   • 阴道镜检查：
     • 异常意义：
     • 观察到阴道内有清亮或淡黄色液体流出，有助于排除其他原因导致的阴道流液。
   • 宫颈机能评估：
     • 异常意义：
     • 宫颈口松弛或宫颈管消失，提示宫颈机能不全，增加PPROM风险。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：
     • 询问孕妇是否有生殖道感染史（如细菌性阴道病、衣原体或支原体感染）、多胎妊娠、羊水过多、子宫手术史、剧烈运动等，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 羊水培养阳性：直接确诊感染（检出率：约20%-30%）。
   • 血常规检查：白细胞计数升高（阳性率：约40%-60%），提示炎症反应。

2. 炎症标志物：

   • C-反应蛋白（CRP）：显著升高（>5 mg/L），提示炎症反应（阳性率：约40%-60%）。
   • 白细胞介素-6（IL-6）：升高，提示宫内感染（阳性率：约30%-50%）。

3. 血清学检查：

   • 抗磷脂抗体：阳性，提示免疫因素参与（阳性率：约10%-20%）。

4. 其他辅助检查：

   • 羊膜腔穿刺：直接获取羊水样本进行分析（阳性率：约80%-90%）。
   • 阴道分泌物涂片：发现大量白细胞，提示感染（阳性率：约50%-70%）。

四、总结

• 确诊核心依赖于阴道流液、阴道pH值≥6.5和羊水池减少等客观指标。
• 辅助检查以超声检查（评估羊水量和胎儿情况）和临床评估（宫颈机能评估）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如羊水培养阳性、白细胞计数升高）和炎症标志物（如CRP、IL-6）。

权威依据：ACOG《足月前胎膜早破的管理指南》、RCOG《胎膜早破的诊断与处理指南》。