一个或多个胎儿流产或宫内死亡后的妊娠丢失Loss of pregnancy after abortion or intrauterine death of one fetus or more

关键词

一个或多个胎儿流产或宫内死亡后的妊娠丢失的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

一个或多个胎儿流产或宫内死亡后的妊娠丢失（ICD-11编码：JA81.3）是指在多胎妊娠过程中，其中一个或多个胎儿发生自然流产（妊娠24周前）或宫内死亡（妊娠24周后），而剩余胎儿继续妊娠的临床状况。此情况在单绒毛膜性多胎妊娠中更为复杂，可能引发特殊的病理生理变化。临床处理需综合考虑胎儿丢失的孕周、绒毛膜性及母体并发症风险。

病因学特征

1. 胚胎/胎儿因素：

   • 染色体异常：胚胎染色体非整倍体是多胎妊娠选择性减胎的最常见原因，其中三体综合征约占60%。
   • 结构畸形：重大结构异常如先天性心脏畸形（约占15-20%）和神经系统发育缺陷。
   • 双胎特有并发症：单绒毛膜双胎特有的双胎输血综合征（TTTS）和选择性生长受限（sIUGR）。

2. 母体因素：

   • 内分泌异常：未控制的甲状腺功能异常（TSH>2.5mIU/L）和糖尿病（HbA1c>6.5%）与胎儿丢失风险相关。
   • 血栓前状态：抗磷脂抗体综合征（符合悉尼实验室标准）导致胎盘微血栓形成。
   • 子宫解剖异常：双角子宫（ASRM III级）和宫颈机能不全（宫颈长度<25mm）更易导致中期妊娠丢失。

3. 胎盘脐带因素：

   • 胎盘灌注异常：单绒毛膜妊娠的血管吻合导致血流动力学失衡（TTTS发生率约10-15%）。
   • 脐带插入异常：帆状胎盘（发生率较单胎高3倍）伴血管前置风险。
   • 脐带意外：单羊膜囊双胎的脐带缠绕（发生率高达70%）。

4. 感染因素：

   • TORCH综合征：孕早期原发感染（尤其是弓形虫IgM阳性伴低亲和力IgG）可致选择性胎儿损害。
   • 绒毛膜羊膜炎：晚期妊娠中GBS感染引发炎性因子级联反应。

5. 医源性因素：

   • 减胎术后并发症：射频消融术后残留胎儿的胎膜早破风险（约5-8%）。
   • 辅助生殖技术相关：IVF多胎妊娠的早期胚胎发育不同步性。

病理机制

1. 胎儿死亡后的病理变化：

   • 凝血激活机制：在双绒毛膜双胎中，死亡胎儿引起的凝血因子释放可被存活胎儿的正常胎盘代谢缓冲，DIC发生率<1%。
   • 炎症介质释放：死亡胎儿释放的TNF-α和IL-6可能诱发母体全身炎症反应综合征（SIRS）。
   • 羊膜腔动力学改变：单绒毛膜妊娠中死亡胎儿的羊水吸收导致"贴附胎儿"现象。

2. 母体的病理变化：

   • 子宫张力调节异常：前列腺素介导的宫缩可能引发存活胎儿早产（发生率增加2-3倍）。
   • 免疫微环境改变：死亡胎儿释放的胎儿抗原可能诱发母体同种免疫反应。
   • 内分泌适应性变化：胎盘激素分泌模式改变可能影响剩余胎儿生长轨迹。

参考文献：

• 妊娠丢失(自然流产)的专业术语、危险因素和病因. Uptodate.
• 死胎的定义及死胎的病因分别是什么？正保医学教育网.