未特指的视网膜恶性肿瘤Unspecified Malignant neoplasm of retina

关键词

未特指的视网膜恶性肿瘤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

金标准：组织病理学检查

• 通过视网膜活检或眼球摘除标本的组织学检查，确认恶性肿瘤细胞起源于视网膜神经上皮层，并排除已明确分类的视网膜恶性肿瘤（如视网膜母细胞瘤）。病理报告需显示异型性细胞、核分裂象活跃及浸润性生长模式，结合免疫组化标记（如突触素、GFAP阳性）支持视网膜起源。

1. 必须条件（确诊依据）：

• 组织学确诊：
• 活检或手术标本中观察到恶性细胞浸润视网膜各层，且免疫组化证实肿瘤细胞表达视网膜特异性标志物（如recoverin、CRX）。
• 排除视网膜母细胞瘤：RB1基因检测阴性（无双等位基因失活突变），且无Flexner-Wintersteiner菊形团结构。
• 起源定位：
• 肿瘤主体位于视网膜内，影像学或术中直视确认无脉络膜或葡萄膜原发灶（需与转移性眼内肿瘤鉴别）。

2. 支持条件（临床与辅助依据）：

• 典型临床表现：
• 视力进行性下降（单眼或双眼）伴视野缺损（如中心暗点），或白瞳症（眼底反光呈白色）。
• 眼科检查发现视网膜实性肿块（直径≥2mm），伴出血、渗出或继发性视网膜脱离。
• 影像学特征：
• 超声或OCT显示视网膜内不规则高反射团块，伴声影或内部血流信号（多普勒超声）。
• MRI显示T1加权像等/低信号、T2加权像高信号病灶，增强扫描呈不均匀强化。
• 流行病学与风险因素：
• 无明确年龄限制，但成人患者需警惕转移性肿瘤；无家族史或已知遗传综合征（如13q缺失综合征）。

3. 阈值标准：

• 确诊需同时满足所有“必须条件”。
• 若无法获取组织标本（如患者拒绝活检），需满足以下两项：
• 支持条件中至少两项（如典型临床表现+特征性影像学）。
• 排除其他眼内恶性肿瘤（如脉络膜黑色素瘤、转移癌）的全身检查（胸腹CT/PET-CT无原发灶）。

二、辅助检查

检查项目树：

1. 基础眼科检查
   ├─ 视力与视野测试
   ├─ 裂隙灯检查（前节评估）
   └─ 间接检眼镜（眼底全景观察）
2. 影像学检查
   ├─ 超声检查（B-scan/UBM）
   ├─ 光学相干断层扫描（OCT）
   ├─ 荧光素眼底血管造影（FFA）
   └─ 全身影像（MRI/CT）
3. 病理与分子检查
   ├─ 视网膜活检（首选玻璃体切割术取样）
   └─ 遗传学检测（RB1基因测序）

判断逻辑：

• 基础眼科检查：
• 视力与视野测试：视力下降≥2行（Snellen表）或视野缺损（如Humphrey视野计显示局部盲区）提示视网膜功能受损，需结合眼底检查定位病灶。若视野缺损与肿块位置不匹配，需怀疑非视网膜起源。
• 间接检眼镜：发现视网膜黄白色结节伴出血/渗出，是启动影像学检查的指征；若肿块累及黄斑区，OCT优先于FFA以避免光损伤。
• 影像学检查：
• 超声（B-scan）：实性肿块伴内生性生长（内部回声不均）支持原发视网膜肿瘤；若伴声影或钙化点，需警惕视网膜母细胞瘤（需病理排除）。与OCT联合：OCT显示视网膜层状破坏（如外核层增厚）时，超声可确认肿块深度。
• OCT：高分辨率显示肿瘤突破内界膜或累及RPE层，敏感度＞90%；若黄斑区受累伴囊样水肿，提示预后不良，需紧急干预。
• FFA：早期低荧光（肿瘤遮蔽）伴晚期渗漏，用于鉴别炎症（均匀渗漏）与肿瘤（不规则渗漏）；仅当OCT/超声不明确时使用，避免加重视网膜损伤。
• 全身MRI/CT：眼眶MRI评估视神经侵犯（强化灶延伸至视神经鞘）；若发现肝/肺转移灶，诊断转向转移性肿瘤，排除本病。
• 病理与分子检查：
• 视网膜活检：玻璃体切割术获取标本，避免穿刺导致肿瘤扩散；病理阴性但临床高度怀疑时，需重复活检或眼球摘除。
• RB1基因检测：阴性结果（无致病突变）是排除视网膜母细胞瘤的核心依据；若阳性，重新分类为视网膜母细胞瘤。

三、实验室检查的异常意义

1. 组织病理学：

• 恶性细胞浸润：异型核、高核质比、病理性核分裂象（≥5/10 HPF）确诊恶性；若免疫组化显示S-100阴性、HMB-45阴性，可排除脉络膜黑色素瘤。
• 处理建议：立即多学科会诊（眼科肿瘤组），制定局部治疗（激光/放疗）或眼球摘除方案。

2. 遗传学检测：

• RB1基因野生型：支持非视网膜母细胞瘤诊断；若检出其他突变（如MYCN扩增），提示罕见亚型，需补充全外显子测序。
• 异常意义：RB1阴性但临床不典型时，需检测13q14缺失（FISH法），避免误诊。

3. 影像学标志物：

• 超声内部血流信号（PSV＞15 cm/s）：提示高血管性肿瘤，需紧急干预以防玻璃体播散。
• MRI视神经强化：长度＞5mm预示中枢侵犯风险，需脑脊液检查排除转移。

4. 全身炎症标志物：

• C反应蛋白（CRP）升高（＞10 mg/L）：非特异性，但若伴发热，需鉴别眼内炎；持续升高提示肿瘤进展。
• 血常规异常：白细胞＞11×10⁹/L或贫血（Hb＜100 g/L）可能反映晚期并发症，需排查转移。

5. 眼内液检测（房水/玻璃体）：

• 细胞学阳性：检出恶性细胞支持诊断，但假阴性率高（约30%）；仅当活检不可行时作为补充。
• IL-10/IL-6比值＞1.0：提示淋巴瘤可能，需流式细胞术排除。

四、总结

• 确诊核心依赖组织病理学及起源定位，必须排除视网膜母细胞瘤及其他眼内肿瘤。
• 辅助检查逻辑以无创影像（OCT/超声）为初筛，病理活检为金标准；全身评估用于分期。
• 实验室异常需整合解读：病理结果主导诊断，影像学指导治疗范围，遗传学排除遗传性肿瘤。早期诊断（症状出现3个月内）可显著改善保眼率。

参考文献：

• WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Blue Books: Eye Tumours. 5th ed. Lyon: IARC; 2022.
• American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Intraocular Tumors. San Francisco: AAO; 2023.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Ocular Cancers. Version 1.2024.
• Shields CL, et al. Diagnosis and Management of Unspecified Retinal Malignancies. Ophthalmology. 2021;128(5):723-735.
• European Society of Medical Oncology (ESMO). Consensus Guidelines on Rare Eye Cancers. Annals of Oncology. 2022;33(8):801-815.