结核性脑脊膜炎Tuberculous meningitis

关键词

结核性脑脊膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 脑脊液培养：从脑脊液中分离培养出结核分枝杆菌。
     • 分子生物学检测：脑脊液PCR检测结核分枝杆菌DNA阳性。
     • 抗酸染色：脑脊液涂片抗酸染色发现抗酸杆菌。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：

     • 头痛：持续性、逐渐加重的头痛，常伴有恶心和呕吐。
     • 发热：低热或间歇性发热，体温通常在37.5-38.5°C之间。
     • 精神状态改变：嗜睡、烦躁不安、意识模糊甚至昏迷。
     • 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征阳性、Brudzinski征阳性。
     • 颅内压增高：视乳头水肿、视盘边界模糊。
     • 神经系统受损表现：病理反射如Babinski征阳性、偏瘫、失语等。

   • 流行病学史：

     • 有结核病接触史或既往结核病史。
     • 免疫功能低下者（如HIV感染者、营养不良者等）。
     • 生活在高结核负担地区或卫生条件差的环境。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（头痛+脑膜刺激征+颅内压增高）。
     • 脑脊液细胞计数和分类异常（淋巴细胞增多，蛋白升高，糖降低）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT：
     • 异常意义：早期可无明显异常，进展期可见基底池增宽、脑积水等。
   • 头颅MRI：
     • T1加权像：显示基底池高信号。
     • T2加权像：显示脑膜增厚及强化。
   • 增强扫描：
     • 异常意义：脑膜强化，特别是基底池区域。

2. 脑脊液检查：

   • 细胞计数和分类：
     • 异常意义：淋巴细胞增多（>50%），蛋白升高，糖降低。
   • 抗酸染色和培养：
     • 异常意义：脑脊液中查到结核分枝杆菌。
   • PCR技术：
     • 异常意义：检测脑脊液中的结核分枝杆菌DNA。

3. 血常规：

   • 白细胞计数：轻度升高或正常。
   • 红细胞沉降率（ESR）：显著升高（>50 mm/h）。
   • C反应蛋白（CRP）：显著升高（>50 mg/L）。

4. 胸部X线或CT：

   • 异常意义：发现肺部结核病灶，支持结核性脑脊膜炎的诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 脑脊液检查：

   • 细胞计数和分类：
     • 淋巴细胞增多（>50%）：提示慢性炎症反应。
     • 蛋白升高：脑膜炎症导致血脑屏障通透性增加。
     • 糖降低：细菌代谢消耗葡萄糖。
   • 抗酸染色和培养：
     • 阳性结果：直接确诊结核性脑脊膜炎。
   • PCR技术：
     • 阳性结果：特异性基因检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 血常规：

   • 白细胞计数：轻度升高或正常，但不具特异性。
   • 红细胞沉降率（ESR）：显著升高，提示炎症活动。
   • C反应蛋白（CRP）：显著升高，非特异性炎症标志物。

3. 血液生化：

   • 肝功能：部分患者可能因抗结核药物影响出现肝功能异常。
   • 电解质：水电解质紊乱，特别是在严重病例中。

4. 其他实验室检查：

   • HIV抗体检测：排除或确认免疫抑制状态。
   • 维生素D水平：评估营养状况，维生素D缺乏可能增加易感性。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（脑脊液培养或PCR），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（头颅CT/MRI）和脑脊液检查为主，帮助排除其他病因并明确病变范围。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗酸染色、PCR检测）和炎症标志物（如ESR、CRP）。

权威依据：WHO《结核病诊断指南》、IDSA指南。