链球菌中毒性休克综合征Streptococcal toxic shock syndrome

关键词

链球菌中毒性休克综合征 (Streptococcal Toxic Shock Syndrome, Strep TSS) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 血液、咽拭子或其他感染部位标本培养出A群链球菌（Streptococcus pyogenes，GAS）。
     • PCR检测链球菌特异性核酸（如speA、speB等超抗原基因）。
   • 临床表现符合：
     • 突发高热（体温≥38.9°C）。
     • 低血压（收缩压<90 mmHg或较基础血压下降40 mmHg以上）。
     • 至少涉及两个或更多器官系统的功能障碍（如肝、肾、血液系统等）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 局部剧烈疼痛（通常局限于某一肢体，但也可位于胸部和腹部）。
     • 全身不适（寒战、乏力、肌肉痛及关节痛）。
     • 消化系统症状（恶心、呕吐、腹泻）。
     • 皮肤改变（红斑、瘀点、紫癜等）。
     • 呼吸急促、胸痛。
   • 非典型症状：
     • 神经系统症状（头痛、意识模糊、嗜睡乃至昏迷）。
     • 皮疹（弥漫性红斑样皮疹，有时伴有脱屑现象）。
     • 眼部炎症（结膜充血、眼睑水肿）。
     • 心包炎（心包摩擦音或积液）。
   • 流行病学史：
     • 近期有皮肤伤口、手术创面或者黏膜损伤史。
     • 月经期间使用阴道塞者，发病风险增加近18倍。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（突发高热+低血压+多器官受累）。
     • 实验室检查异常（如白细胞计数显著升高、CRP和PCT水平升高、凝血功能异常等）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • X线、CT或MRI：
     • 异常意义：显示局部感染灶（如脓肿、肺炎、软组织感染等），有助于定位感染源。
   • 超声心动图：
     • 异常意义：发现心包积液或心肌病变，提示心脏受累。

2. 临床鉴别检查：

   • 心电图：
     • 异常意义：心电图异常（如ST段抬高、T波倒置）可能提示心肌损伤。
   • 眼底检查：
     • 异常意义：发现视网膜出血、视乳头水肿等，提示眼部受累。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑伤口或手术创面接触史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 血液、咽拭子或其他感染部位标本培养阳性：直接确诊链球菌感染。
   • PCR检测阳性：特异性基因（如speA、speB）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 降钙素原（PCT）升高：反映全身炎症反应程度，有助于评估感染严重性。

3. 血常规：

   • 白细胞计数显著升高（>15,000/μL），中性粒细胞比例增高：提示细菌感染。
   • 血小板计数减少：可能提示凝血功能障碍。

4. 凝血功能检查：

   • 凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：提示凝血功能异常。
   • 纤维蛋白原水平降低：提示消耗性凝血病。

5. 肝功能检查：

   • ALT、AST升高：提示肝功能受损。
   • 总胆红素升高：提示肝脏代谢功能障碍。

6. 肾功能检查：

   • 血肌酐、尿素氮升高：提示急性肾损伤。
   • 尿常规异常：出现蛋白尿、血尿等，提示肾脏受累。

7. 电解质及酸碱平衡：

   • 电解质紊乱（如低钠血症、低钾血症）：提示内环境紊乱。
   • 代谢性酸中毒：提示组织灌注不足和缺氧。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（定位感染灶）和临床评估（心电图、眼底检查等）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗体滴度、基因检测）和炎症标志物（如CRP、PCT）。

权威依据：美国疾病控制与预防中心（CDC）《链球菌中毒性休克综合征诊断指南》、《Fields Virology》等权威医学著作及流行病学监测报告。